西药部分 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 乙 4 氯己定 外用液体剂 乙 5 替硝唑 外用液体剂 乙 6 西吡氯铵 外用液体剂 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲 7 复方氢氧化铝 口服常释剂型 甲 8 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 甲 ★(8) 枸橼酸铋钾 颗粒剂 甲 9 碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 10 胶体果胶铋 口服常释剂型 乙 ★(10) 胶体果胶铋 颗粒剂 乙 11 复方铝酸铋 颗粒剂 乙 12 铝碳酸镁 口服常释剂型 乙 ★(12) 铝碳酸镁 咀嚼片 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2-受体拮抗剂 甲 13 法莫替丁 口服常释剂型 甲 ★(13) 法莫替丁 注射剂 甲 14 雷尼替丁 口服常释剂型 甲 ★(14) 雷尼替丁 注射剂 XA02BC 质子泵抑制剂 甲 15 奥美拉唑 口服常释剂型 乙 16 埃索美拉唑(艾司奥美拉唑) 口服常释剂型 乙 ★(16) 埃索美拉唑(艾司奥美拉唑) 注射剂 乙 17 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 第 1 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(15) 奥美拉唑 注射剂 乙 18 兰索拉唑 口服常释剂型 乙 ★(18) 兰索拉唑 注射剂 乙 19 雷贝拉唑 口服常释剂型 乙 20 泮托拉唑 口服常释剂型 乙 ★(20) 泮托拉唑 注射剂 XA02BX 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 21 吉法酯 口服常释剂型 乙 22 硫糖铝 口服常释剂型 乙 ★(22) 硫糖铝 口服液体剂 乙 ★(22) 硫糖铝 混悬凝胶剂 乙 23 瑞巴派特 口服常释剂型 乙 24 替普瑞酮 口服常释剂型 XA03 治疗功能性胃肠道疾病的药物 XA03A 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 25 匹维溴铵 口服常释剂型 乙 26 二甲硅油 口服常释剂型 乙 ★(26) 二甲硅油 口服散剂 乙 ★(26) 二甲硅油 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 乙 27 西甲硅油 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 乙 28 间苯三酚 注射剂 乙 29 曲美布汀 口服常释剂型 乙 30 罂粟碱 口服常释剂型 乙 ★(30) 罂粟碱 注射剂 乙 31 格隆溴铵 注射剂 XA03B 单方颠茄及其衍生物 甲 32 阿托品 口服常释剂型 甲 ★(32) 阿托品 注射剂 甲 33 颠茄 口服常释剂型 甲 ★(33) 颠茄 口服液体剂 甲 34 山莨菪碱 口服常释剂型 甲 ★(34) 山莨菪碱 注射剂 乙 35 丁溴东莨菪碱 口服常释剂型 第 2 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(35) 丁溴东莨菪碱 注射剂 乙 36 东莨菪碱 口服常释剂型 乙 ★(36) 东莨菪碱 注射剂 乙 ★(34) 消旋山莨菪碱 口服常释剂型 乙 ★(34) 消旋山莨菪碱 注射剂 XA03F 胃肠动力药 甲 37 多潘立酮 口服常释剂型 甲 38 甲氧氯普胺 口服常释剂型 甲 ★(38) 甲氧氯普胺 注射剂 甲 39 莫沙必利 口服常释剂型 乙 ★(37) 多潘立酮 口服液体剂 限儿童或吞咽困难患者 乙 40 溴米那普鲁卡因 注射剂 乙 41 伊托必利 口服常释剂型 XA04 止吐药和止恶心药 甲 42 昂丹司琼 口服常释剂型 乙 ★(42) 昂丹司琼 注射剂 乙 43 格拉司琼 口服常释剂型 乙 ★(43) 格拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 乙 45 托烷司琼 口服常释剂型 乙 ★(45) 托烷司琼 口服液体剂 乙 ★(45) 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 XA05 胆和肝治疗药 XA05A 胆治疗药 甲 46 熊去氧胆酸 口服常释剂型 XA05B 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甲 47 联苯双酯 口服常释剂型 甲 ★(47) 联苯双酯 滴丸剂 乙 48 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 乙 49 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 乙 ★(49) 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 乙 50 复方甘草甜素(复方甘草酸苷) 口服常释剂型 乙 ★(50) 复方甘草甜素(复方甘草酸苷) 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 第 3 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 51 甘草酸二铵 口服常释剂型 乙 ★(51) 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 乙 52 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 乙 53 还原型谷胱甘肽(谷胱甘肽) 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 乙 54 硫普罗宁 口服常释剂型 乙 ★(54) 硫普罗宁 注射剂 乙 55 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝性脑病 乙 56 葡醛内酯 口服常释剂型 乙 57 双环醇 口服常释剂型 乙 58 水飞蓟宾 口服常释剂型 乙 59 水飞蓟宾葡甲胺 口服常释剂型 乙 60 水飞蓟素 口服常释剂型 限中毒性肝脏损害 乙 61 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 XA06 治疗便秘药物 甲 62 聚乙二醇 口服散剂 甲 63 开塞露 外用液体剂 甲 ★(63) 开塞露 灌肠剂 甲 ★(63) 开塞露(甘油) 外用液体剂 甲 ★(63) 开塞露(甘油) 灌肠剂 甲 64 硫酸镁 口服散剂 乙 65 多库酯钠 口服常释剂型 乙 66 复方聚乙二醇电解质Ⅰ 复方聚乙二醇电解质Ⅱ 复方聚乙二醇电解质Ⅲ 复方聚乙二醇电解质Ⅳ 口服散剂 乙 67 甘油 栓剂 乙 ★(67) 甘油 灌肠剂 乙 68 聚卡波非钙 口服常释剂型 乙 69 普芦卡必利 口服常释剂型 乙 70 乳果糖 口服液体剂 XA07 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 XA07A 肠道抗感染药 甲 71 小檗碱 口服常释剂型 第 4 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 72 小儿小檗碱 口服常释剂型 乙 73 利福昔明 口服常释剂型 乙 ★(73) 利福昔明 口服液体剂 乙 74 新霉素 口服常释剂型 XA07B 肠道吸附剂 甲 75 蒙脱石 口服散剂 甲 76 药用炭 口服常释剂型 乙 ★(75) 蒙脱石 颗粒剂 乙 ★(75) 蒙脱石 口服液体剂 限儿童 XA07C 含碳水化合物的电解质 甲 77 补液盐Ⅰ 补液盐Ⅱ 补液盐Ⅲ 口服散剂 XA07D 胃肠动力减低药 甲 78 洛哌丁胺 口服常释剂型 乙 ★(78) 洛哌丁胺 颗粒剂 限儿童 XA07E 肠道抗炎药 甲 79 柳氮磺吡啶 口服常释剂型 甲 ★(79) 柳氮磺吡啶 栓剂 乙 80 美沙拉秦(美沙拉嗪) 口服常释剂型 乙 ★(80) 美沙拉秦(美沙拉嗪) 缓释控释剂型 乙 ★(80) 美沙拉秦(美沙拉嗪) 缓控释颗粒剂 乙 ★(80) 美沙拉秦(美沙拉嗪) 栓剂 乙 ★(80) 美沙拉秦(美沙拉嗪) 灌肠剂 XA07F 止泻微生物 乙 81 地衣芽孢杆菌活菌 口服常释剂型 乙 ★(81) 地衣芽孢杆菌活菌 颗粒剂 乙 82 枯草杆菌二联活菌 口服常释剂型 乙 83 双歧杆菌活菌 口服常释剂型 乙 84 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 口服常释剂型 乙 85 双歧杆菌三联活菌 口服常释剂型 乙 ★(85) 双歧杆菌三联活菌 口服散剂 乙 86 双歧杆菌四联活菌 口服常释剂型 第 5 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA07X 其他止泻药 乙 87 消旋卡多曲 口服常释剂型 乙 ★(87) 消旋卡多曲 颗粒剂 乙 ★(87) 消旋卡多曲 口服散剂 XA09 消化药，包括酶类 甲 88 乳酶生 口服常释剂型 乙 89 复方阿嗪米特 口服常释剂型 乙 90 米曲菌胰酶 口服常释剂型 乙 91 胰酶 口服常释剂型 XA10 糖尿病用药 XA10A 胰岛素及其类似药物 XA10AB 胰岛素及其类似物，短效 甲 92 人胰岛素(重组人胰岛素) 注射剂 甲 93 生物合成人胰岛素 注射剂 甲 94 胰岛素 注射剂 乙 95 重组赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 乙 96 谷赖胰岛素 注射剂 乙 97 赖脯胰岛素 注射剂 乙 98 门冬胰岛素 注射剂 XA10AC 胰岛素及其类似物，中效 甲 99 低精蛋白锌胰岛素 注射剂 甲 100 精蛋白锌重组人胰岛素 注射剂 甲 101 精蛋白人胰岛素(精蛋白重组人 胰岛素) 注射剂 乙 102 精蛋白生物合成人胰岛素 注射剂 XA10AD 胰岛素及其类似物，预混 甲 103 精蛋白锌胰岛素(30R) 注射剂 甲 104 精蛋白人胰岛素混合 (30R)(30/70混合重组人胰岛素) 注射剂 第 6 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 105 精蛋白人胰岛素混合 (50R)(50/50混合重组人胰岛素) 注射剂 甲 106 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 白重组人胰岛素混合(30R)] 注射剂 甲 107 精蛋白人胰岛素混合(50R)[精蛋 白重组人胰岛素混合(50R)] 注射剂 甲 108 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 白重组人胰岛素(预混30/70)] 注射剂 甲 109 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 白重组人胰岛素混合(30/70)] 注射剂 甲 110 精蛋白人胰岛素混合(50R)[精蛋 白重组人胰岛素混合(50/50)] 注射剂 甲 111 精蛋白人胰岛素混合(30R)(精蛋 白锌重组人胰岛素混合) 注射剂 甲 112 精蛋白重组人胰岛素混合 (40/60) 注射剂 乙 113 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (50R) 注射剂 乙 114 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (25R) 注射剂 乙 115 门冬胰岛素30 注射剂 乙 116 门冬胰岛素50 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 甲 117 精蛋白锌胰岛素 注射剂 乙 118 重组甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 乙 119 地特胰岛素 注射剂 乙 120 甘精胰岛素 注射剂 乙 121 德谷胰岛素 注射剂 XA10B 降血糖药物，不含胰岛素 XA10BA 双胍类 第 7 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 122 二甲双胍 口服常释剂型 乙 ★(122) 二甲双胍 二甲双胍Ⅱ 缓释控释剂型 XA10BB 磺酰脲类衍生物 甲 123 格列本脲 口服常释剂型 甲 124 格列吡嗪 口服常释剂型 甲 125 格列美脲 口服常释剂型 甲 126 格列喹酮 口服常释剂型 甲 127 格列齐特 格列齐特Ⅱ 口服常释剂型 乙 ★(124) 格列吡嗪 缓释控释剂型 乙 ★(127) 格列齐特 缓释控释剂型 XA10BD 口服复方降糖药 乙 128 吡格列酮二甲双胍 口服常释剂型 乙 129 二甲双胍格列吡嗪 口服常释剂型 乙 130 瑞格列奈二甲双胍Ⅰ 瑞格列奈二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 乙 131 二甲双胍维格列汀Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅲ 口服常释剂型 乙 132 利格列汀二甲双胍Ⅰ 利格列汀二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 限二线用药 乙 133 西格列汀二甲双胍Ⅰ 西格列汀二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 限二线用药 乙 134 沙格列汀二甲双胍Ⅰ 沙格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅲ 缓释控释剂型 限二线用药 XA10BF α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲 135 阿卡波糖 口服常释剂型 乙 136 伏格列波糖 口服常释剂型 乙 137 米格列醇 口服常释剂型 XA10BG 噻唑啉二酮类 乙 138 吡格列酮 口服常释剂型 乙 139 罗格列酮 口服常释剂型 第 8 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA10BH 二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂 乙 140 阿格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 141 利格列汀 口服常释剂型 限二线用药 乙 142 沙格列汀 口服常释剂型 乙 143 维格列汀 口服常释剂型 乙 144 西格列汀 口服常释剂型 限二线用药 XA10BK 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 乙 145 恩格列净 口服常释剂型 乙 146 卡格列净 口服常释剂型 乙 147 达格列净片 XA10BX 其他降血糖药 乙 148 米格列奈钙 口服常释剂型 乙 149 那格列奈 口服常释剂型 乙 150 瑞格列奈 口服常释剂型 XA10X 其他的糖尿病用药 乙 151 依帕司他 口服常释剂型 乙 152 硫辛酸 注射剂 XA11 维生素类 甲 153 维生素B1 注射剂 甲 154 维生素B2 口服常释剂型 甲 155 维生素B6 口服常释剂型 甲 156 维生素C 注射剂 甲 157 维生素D2 口服常释剂型 甲 ★(157) 维生素D2 注射剂 甲 158 维生素D3 注射剂 甲 ★(155) 维生素B6 注射剂 乙 159 阿法骨化醇 口服常释剂型 乙 ★(159) 阿法骨化醇 口服液体剂 限新生儿低钙血症 乙 160 复合维生素B 口服常释剂型 乙 161 骨化三醇 口服常释剂型 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 乙 ★(161) 骨化三醇 注射剂 限肾透析并有低钙血症的患者 乙 162 水溶性维生素 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 使用不予支付 第 9 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 163 碳酸钙D3 I(碳酸钙D3) 口服常释剂型 乙 ★(163) 碳酸钙D3 II(碳酸钙D3) 颗粒剂 乙 164 维生素A 口服常释剂型 乙 ★(153) 维生素B1 口服常释剂型 乙 ★(154) 维生素B2 注射剂 乙 ★(156) 维生素C 口服常释剂型 乙 165 维生素AD 口服液体剂 限夜盲症、儿童佝偻病 乙 166 硒酵母 口服常释剂型 限有硒缺乏检验证据的患者 乙 167 小儿碳酸钙D3 颗粒剂 限儿童佝偻病 乙 168 烟酰胺 口服常释剂型 乙 ★(168) 烟酰胺 注射剂 乙 169 脂溶性维生素Ⅰ 脂溶性维生素Ⅱ 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 使用不予支付 乙 170 多种维生素(12) 注射剂 限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 XA12 矿物质补充剂 甲 ★(64) 硫酸镁 注射剂 甲 171 氯化钾 口服常释剂型 甲 ★(171) 氯化钾 缓释控释剂型 甲 ★(171) 氯化钾 颗粒剂 甲 172 葡萄糖酸钙 口服常释剂型 甲 ★(172) 葡萄糖酸钙 注射剂 乙 173 醋酸钙 口服常释剂型 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 乙 174 枸橼酸钾 颗粒剂 乙 ★(174) 枸橼酸钾 口服液体剂 乙 175 硫酸锌 口服常释剂型 限有锌缺乏检验证据的患者 乙 ★(175) 硫酸锌 口服溶液剂 限有锌缺乏检验证据的患者 乙 176 氯化钙 注射剂 乙 177 门冬氨酸钾镁 口服常释剂型 限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常 乙 ★(177) 门冬氨酸钾镁 注射剂 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 乙 ★(172) 葡萄糖酸钙 颗粒剂 乙 178 碳酸钙 口服常释剂型 乙 ★(178) 碳酸钙 颗粒剂 XA14 全身用蛋白同化药 第 10 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 179 司坦唑醇 口服常释剂型 XA16 其他消化道及代谢用药 乙 180 缓解消化道不适症状的复方OTC 制剂 ◇ 乙 181 加贝酯 注射剂 乙 182 乌司他丁 注射剂 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 乙 183 腺苷蛋氨酸 口服常释剂型 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 乙 ★(183) 腺苷蛋氨酸 注射剂 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法 口服的患者 乙 184 特利加压素 注射剂 限食管静脉曲张出血抢救 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AA 维生素K拮抗剂 甲 185 华法林 口服常释剂型 XB01AB 肝素类 甲 186 肝素 注射剂 乙 187 达肝素 注射剂 乙 188 低分子肝素 注射剂 乙 ★(186) 肝素 封管液 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某 些血液标本或器械的抗凝处理 乙 189 那屈肝素(那曲肝素) 注射剂 乙 190 依诺肝素 注射剂 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 甲 191 阿司匹林 口服常释剂型 (不含分散片) 甲 192 双嘧达莫 口服常释剂型 乙 ★(191) 阿司匹林 缓释控释剂型 乙 ★(191) 阿司匹林 肠溶缓释片 乙 193 贝前列素 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征的患者 乙 194 氯吡格雷 口服常释剂型 第 11 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 195 沙格雷酯 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征的患者 乙 196 替罗非班 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 乙 ★(196) 替罗非班氯化钠 注射剂 乙 197 西洛他唑 口服常释剂型 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 重疼痛体征的患者 乙 198 依替巴肽 注射剂 乙 199 吲哚布芬 口服常释剂型 乙 200 替格瑞洛 口服常释剂型 XB01AD 酶类 甲 201 尿激酶 注射剂 甲 202 重组链激酶 注射剂 乙 203 降纤酶 注射剂 限急性脑梗死的急救抢救 乙 204 纤溶酶 注射剂 限急性脑梗死的急救抢救 乙 205 蚓激酶 口服常释剂型 乙 206 巴曲酶 注射剂 XB01AE 直接凝血酶抑制剂 乙 207 阿加曲班 注射剂 1.用于发病48h内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状(运 动麻痹)，日常活动(步行、起立、坐位保持、饮食)的改善； 2.用于对慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬 化症)患者的四肢溃疡、静息痛及冷感等的改善。 乙 208 达比加群酯 口服常释剂型 XB01AF 直接Xa因子抑制剂 乙 209 阿哌沙班 口服常释剂型 乙 210 磺达肝癸钠 注射剂 乙 211 利伐沙班 口服常释剂型 XB01AX 其他抗血栓形成药 乙 212 阿魏酸哌嗪 口服常释剂型 乙 213 奥扎格雷 注射剂 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 XB02 抗出血药 XB02A 抗纤维蛋白溶解药 甲 214 氨甲苯酸 口服常释剂型 甲 ★(214) 氨甲苯酸 注射剂 第 12 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 215 氨甲环酸 注射剂 乙 216 氨基己酸 口服常释剂型 乙 ★(216) 氨基己酸 注射剂 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 乙 ★(216) 氨基己酸氯化钠 注射剂 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 乙 ★(214) 氨甲苯酸氯化钠 注射剂 乙 ★(214) 氨甲苯酸葡萄糖 注射剂 乙 ★(215) 氨甲环酸 口服常释剂型 乙 ★(215) 氨甲环酸氯化钠 注射剂 XB02B 维生素K和其他止血药 甲 217 甲萘氢醌 口服常释剂型 甲 218 凝血酶 外用冻干制剂 甲 ★(218) 凝血酶 散剂 甲 219 人凝血因子Ⅷ 注射剂 甲 220 维生素K1 注射剂 甲 221 亚硫酸氢钠甲萘醌 注射剂 乙 222 白眉蛇毒血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 223 酚磺乙胺 注射剂 乙 224 聚桂醇 注射剂 限消化道严重出血 乙 225 卡络磺钠(肾上腺色腙) 口服常释剂型 乙 ★(225) 卡络磺钠(肾上腺色腙) 注射剂 限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者 乙 ★(225) 卡络磺钠(肾上腺色腙)氯化钠 注射剂 限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者 乙 226 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 227 人凝血酶原复合物 注射剂 限手术大出血和肝病导致的出血；乙(B)型血友病或伴有凝血 因子Ⅷ抑制物的血友病患者 乙 228 人纤维蛋白原 注射剂 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 乙 229 蛇毒血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 ★(220) 维生素K1 口服常释剂型 乙 230 维生素K4 口服常释剂型 乙 ★(221) 亚硫酸氢钠甲萘醌 口服常释剂型 乙 231 重组人凝血因子Ⅷ 注射剂 限儿童甲(A)型血友病；成人甲(A)型血友病限出血时使用 乙 232 重组人凝血因子IX 注射剂 限儿童乙(B)型血友病；成人乙(B)型血友病限出血时使用 XB03 抗贫血药 XB03A 铁制剂 第 13 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 233 硫酸亚铁 口服常释剂型 甲 ★(233) 硫酸亚铁 缓释控释剂型 甲 234 右旋糖酐铁 注射剂 甲 235 琥珀酸亚铁 口服常释剂型 乙 ★(234) 右旋糖酐铁 口服液体剂 限儿童缺铁性贫血 乙 236 多糖铁复合物 口服常释剂型 乙 237 富马酸亚铁 口服常释剂型 乙 ★(237) 富马酸亚铁 口服液体剂 乙 ★(237) 富马酸亚铁 颗粒剂 乙 ★(237) 富马酸亚铁 咀嚼片 乙 ★(235) 琥珀酸亚铁 缓释控释剂型 乙 ★(235) 琥珀酸亚铁 颗粒剂 乙 238 葡萄糖酸亚铁 口服常释剂型 乙 239 山梨醇铁 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 乙 240 蔗糖铁 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 XB03B 维生素B12和叶酸 甲 241 维生素B12 注射剂 甲 242 叶酸 口服常释剂型 甲 243 腺苷钴胺 口服常释剂型 乙 244 甲钴胺 口服常释剂型 乙 ★(244) 甲钴胺 注射剂 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽 困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 乙 245 利可君 口服常释剂型 乙 ★(243) 腺苷钴胺 注射剂 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使 用腺苷钴胺口服制剂的患者 乙 ★(242) 叶酸 注射剂 乙 246 人促红素[重组人促红素(CHO细 胞)] 注射剂 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 乙 247 重组人促红素-β(CHO细胞) 注射剂 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 XB05 血液代用品和灌注液 XB05A 血液和相关制品 乙 248 琥珀酰明胶 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 第 14 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 249 羟乙基淀粉(200/0.5)氯化钠 羟乙基淀粉(130/0.4)氯化钠 注射剂 乙 250 人血白蛋白 注射剂 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋 白低于30g/L 乙 251 羟乙基淀粉130/0.4电解质 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 XB05B 静脉注射液 XB05BA 胃肠外营养液 甲 252 复方氨基酸(18AA) 复方氨基酸(18AA-Ⅰ) 复方氨基酸(18AA-Ⅱ) 复方氨基酸(18AA-Ⅲ) 复方氨基酸(18AA-Ⅴ) 注射剂 甲 253 小儿复方氨基酸(18AA-Ⅰ) 小儿复方氨基酸(18AA-Ⅱ) 注射剂 乙 254 复方氨基酸(15AA) 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 乙 ★(252) 复方氨基酸(18AA-Ⅶ) 注射剂 乙 255 复方氨基酸 复方氨基酸(20AA) 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 乙 256 复方氨基酸(6AA) 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 乙 257 复方氨基酸(9AA) 注射剂 限肾功能不全的患者 乙 258 小儿复方氨基酸(19AA-Ⅰ) 注射剂 乙 259 脂肪乳(C14-24)[指大豆油] 注射剂 乙 260 ω-3鱼油脂肪乳 注射剂 限重度炎症及感染的患者 乙 261 中/长链脂肪乳(C6-24) 注射剂 乙 262 中/长链脂肪乳(C8-24) 中/长链脂肪乳(C8-24Ve) 注射剂 乙 263 结构脂肪乳(C6-24) 注射剂 限肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药 乙 264 脂肪乳氨基酸葡萄糖 注射剂 XB05BB 影响电解质平衡的溶液 甲 265 复方氯化钠 注射剂 甲 266 葡萄糖 注射剂 甲 267 葡萄糖氯化钠 注射剂 第 15 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 268 乳酸钠 注射剂 甲 269 乳酸钠林格 注射剂 乙 270 复方乳酸钠葡萄糖 注射剂 乙 271 果糖 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g 乙 ★(271) 果糖氯化钠 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g 乙 272 灭菌注射用水 注射剂 XB05BC 产生渗透性利尿的溶液 甲 273 甘露醇 注射剂 甲 274 甘油果糖氯化钠 注射剂 乙 275 复方甘油 注射剂 XB05C 灌洗液 乙 276 生理氯化钠 冲洗剂 乙 ★(276) 生理氯化钠 溶液剂 XB05D 腹膜透析液 甲 277 腹膜透析液 注射剂 XB05X 静脉注射液添加剂 甲 278 精氨酸 注射剂 甲 ★(171) 氯化钾 注射剂 甲 279 氯化钠 注射剂 甲 280 浓氯化钠 注射剂 甲 ★(9) 碳酸氢钠 注射剂 乙 281 丙氨酰谷氨酰胺 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 乙 282 甘油磷酸钠 注射剂 XB06 其他血液系统用药 乙 ★(273) 甘露醇 冲洗剂 乙 283 糜蛋白酶 注射剂 乙 284 胰蛋白酶 注射剂 乙 285 血液滤过置换基础液 注射剂 乙 286 血液滤过置换液 注射剂 XC 心血管系统 XC01 心脏治疗药 第 16 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC01A 强心苷 甲 287 地高辛 口服常释剂型 甲 ★(287) 地高辛 口服液体剂 甲 ★(287) 地高辛 注射剂 甲 288 毒毛花苷K 注射剂 甲 289 去乙酰毛花苷 注射剂 XC01B Ⅰ类和III类的抗心律失常药 甲 290 胺碘酮 口服常释剂型 甲 ★(290) 胺碘酮 注射剂 甲 291 奎尼丁 口服常释剂型 甲 292 利多卡因 注射剂 甲 293 美西律 口服常释剂型 甲 294 普罗帕酮 口服常释剂型 甲 ★(294) 普罗帕酮 注射剂 甲 295 莫雷西嗪 口服常释剂型 乙 296 丙吡胺 口服常释剂型 乙 297 伊布利特 注射剂 XC01C 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 298 多巴胺 注射剂 甲 299 多巴酚丁胺 注射剂 甲 300 间羟胺 注射剂 甲 301 麻黄碱 注射剂 甲 302 去甲肾上腺素 注射剂 甲 303 肾上腺素 注射剂 甲 304 异丙肾上腺素 注射剂 乙 305 米多君 口服常释剂型 乙 306 米力农 注射剂 乙 ★(306) 米力农氯化钠 注射剂 乙 ★(306) 米力农葡萄糖 注射剂 乙 307 去氧肾上腺素 注射剂 乙 308 左西孟旦 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 乙 309 盐酸奥普力农注射液 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗 XC01D 用于心脏疾患的血管扩张药 第 17 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 310 硝酸甘油 口服常释剂型 甲 ★(310) 硝酸甘油 注射剂 甲 311 硝酸异山梨酯 口服常释剂型 甲 ★(311) 硝酸异山梨酯 注射剂 甲 312 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型 甲 313 尼可地尔 口服常释剂型 乙 ★(312) 单硝酸异山梨酯 注射剂 乙 ★(312) 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯Ⅰ 单硝酸异山梨酯Ⅱ 单硝酸异山梨酯Ⅲ 单硝酸异山梨酯Ⅳ 缓释控释剂型 乙 ★(310) 硝酸甘油 舌下片剂 乙 ★(310) 硝酸甘油 吸入剂 乙 ★(311) 硝酸异山梨酯 缓释控释剂型 乙 ★(311) 硝酸异山梨酯氯化钠 注射剂 乙 ★(311) 硝酸异山梨酯葡萄糖 注射剂 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 314 葛根素 注射剂 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 乙 315 曲美他嗪 口服常释剂型 乙 ★(315) 曲美他嗪 缓释控释剂型 乙 316 腺苷 注射剂 乙 317 伊伐布雷定 口服常释剂型 XC02 抗高血压药 XC02A 中枢作用的抗肾上腺素能药 甲 318 利血平 注射剂 乙 319 地巴唑 口服常释剂型 乙 320 甲基多巴 口服常释剂型 乙 321 可乐定 口服常释剂型 乙 ★(321) 可乐定 贴剂 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐 定口服制剂的患者 XC02C 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 322 哌唑嗪 口服常释剂型 第 18 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 323 川芎嗪 注射剂 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 乙 324 银杏达莫 注射剂 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 乙 325 银杏叶提取物 口服常释剂型 乙 ★(325) 银杏叶提取物 口服液体剂 乙 ★(325) 银杏叶提取物 注射剂 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经 障碍患者。支付不超过14天。 乙 326 银杏蜜环 口服液体剂 乙 327 穿龙薯蓣皂苷(薯蓣皂苷) 口服常释剂型 乙 328 复方罗布麻 口服常释剂型 乙 329 多沙唑嗪 口服常释剂型 乙 ★(329) 多沙唑嗪 缓释控释剂型 乙 330 萘哌地尔 口服常释剂型 乙 331 乌拉地尔 缓释控释剂型 乙 ★(331) 乌拉地尔 注射剂 XC02D 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 332 硝普钠 注射剂 乙 333 肼屈嗪 口服常释剂型 XC02K 其他抗高血压药 乙 334 安立生坦 口服常释剂型 XC02L 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 335 复方利血平 口服常释剂型 甲 336 复方利血平氨苯蝶啶 口服常释剂型 XC03 利尿剂 XC03A 低效利尿药 甲 337 氢氯噻嗪 口服常释剂型 甲 338 吲达帕胺 口服常释剂型 甲 ★(338) 吲达帕胺 缓释控释剂型 乙 ★(338) 吲达帕胺Ⅱ 缓释控释剂型 XC03C 高效利尿药 甲 339 呋塞米 口服常释剂型 甲 ★(339) 呋塞米 注射剂 乙 340 布美他尼 口服常释剂型 乙 ★(340) 布美他尼 注射剂 第 19 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 341 托拉塞米 口服常释剂型 乙 ★(341) 托拉塞米 注射剂 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 XC03D 保钾利尿药 甲 342 氨苯蝶啶 口服常释剂型 甲 343 螺内酯 口服常释剂型 XC04 周围血管扩张药 甲 344 酚妥拉明 注射剂 乙 345 阿魏酸钠 口服常释剂型 乙 346 二氢麦角碱 口服常释剂型 乙 ★(346) 二氢麦角碱 缓释控释剂型 乙 347 法舒地尔 注射剂 乙 348 酚苄明 口服常释剂型 乙 ★(348) 酚苄明 注射剂 乙 349 己酮可可碱 口服常释剂型 乙 ★(349) 己酮可可碱 缓释控释剂型 乙 ★(349) 己酮可可碱 注射剂 乙 350 尼麦角林 口服常释剂型 乙 351 烟酸 口服常释剂型 乙 ★(351) 烟酸 缓释控释剂型 乙 ★(351) 烟酸 注射剂 乙 352 烟酸肌醇酯 口服常释剂型 乙 353 胰激肽原酶 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 乙 ★(353) 胰激肽原酶 注射剂 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 XC05 血管保护剂 乙 354 地奥司明(柑橘黄酮) 口服常释剂型 乙 355 复方角菜酸酯 栓剂 乙 ★(355) 复方角菜酸酯 乳膏剂 乙 ★(186) 肝素 乳膏剂 乙 356 多磺酸粘多糖 软膏剂 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 乙 357 七叶皂苷 口服常释剂型 乙 ★(357) 七叶皂苷 注射剂 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 乙 358 曲克芦丁 口服常释剂型 乙 ★(358) 曲克芦丁 注射剂 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 第 20 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC07 β-受体阻滞剂 XC07A β-受体阻滞剂 XC07AA 非选择性β-受体阻滞剂 甲 359 普萘洛尔 口服常释剂型 乙 ★(359) 普萘洛尔 缓释控释剂型 乙 ★(359) 普萘洛尔 注射剂 乙 360 索他洛尔 口服常释剂型 乙 ★(360) 索他洛尔 注射剂 XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 甲 361 阿替洛尔 口服常释剂型 甲 362 比索洛尔 口服常释剂型 甲 363 美托洛尔 口服常释剂型 甲 ★(363) 美托洛尔 注射剂 乙 364 艾司洛尔 注射剂 乙 ★(363) 美托洛尔 美托洛尔Ⅱ 缓释控释剂型 XC07AG α和β-受体阻滞剂 乙 365 阿罗洛尔 口服常释剂型 乙 366 卡维地洛 口服常释剂型 乙 367 拉贝洛尔 口服常释剂型 XC08 钙通道阻滞剂 XC08C 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 368 氨氯地平 口服常释剂型 甲 369 尼莫地平 口服常释剂型 甲 370 尼群地平 口服常释剂型 甲 371 硝苯地平 口服常释剂型 甲 372 非洛地平 口服常释剂型 甲 ★(371) 硝苯地平 硝苯地平Ⅰ 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ 缓释控释剂型 乙 373 氨氯地平阿托伐他汀 口服常释剂型 第 21 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 374 贝尼地平 口服常释剂型 乙 ★(372) 非洛地平 非洛地平Ⅱ 缓释控释剂型 乙 375 拉西地平 口服常释剂型 乙 376 乐卡地平 口服常释剂型 乙 377 尼卡地平 口服常释剂型 乙 ★(377) 尼卡地平 缓释控释剂型 乙 ★(377) 尼卡地平 注射剂 乙 ★(369) 尼莫地平 注射剂 乙 378 尼群洛尔 口服常释剂型 乙 379 西尼地平 口服常释剂型 乙 380 左氨氯地平(左旋氨氯地平) 口服常释剂型 XC08D 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 381 地尔硫䓬 口服常释剂型 甲 382 维拉帕米 口服常释剂型 甲 ★(382) 维拉帕米 注射剂 乙 ★(381) 地尔硫䓬 注射剂 乙 ★(381) 地尔硫䓬 地尔硫䓬Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★(382) 维拉帕米 缓释控释剂型 XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 XC09A 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 383 卡托普利 口服常释剂型 甲 384 依那普利 口服常释剂型 乙 385 贝那普利 口服常释剂型 乙 386 福辛普利 口服常释剂型 乙 387 赖诺普利 口服常释剂型 乙 388 雷米普利 口服常释剂型 乙 389 咪达普利 口服常释剂型 乙 390 培哚普利 口服常释剂型 XC09B 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 乙 391 氨氯地平贝那普利Ⅰ 氨氯地平贝那普利Ⅱ 口服常释剂型 第 22 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 392 贝那普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 393 复方卡托普利 口服常释剂型 乙 394 赖诺普利氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 395 依那普利叶酸 口服常释剂型 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 乙 396 培哚普利吲达帕胺 口服常释剂型 乙 397 培哚普利氨氯地平Ⅰ 培哚普利氨氯地平Ⅱ 培哚普利氨氯地平Ⅲ 口服常释剂型 XC09C 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 甲 398 缬沙坦 口服常释剂型 乙 399 奥美沙坦酯 口服常释剂型 乙 400 厄贝沙坦 口服常释剂型 乙 401 氯沙坦 口服常释剂型 乙 402 替米沙坦 口服常释剂型 乙 403 坎地沙坦酯 口服常释剂型 XC09D 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 404 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 乙 405 厄贝沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 406 氯沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 407 替米沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 408 缬沙坦氨氯地平Ⅰ 缬沙坦氨氯地平Ⅱ 口服常释剂型 乙 409 缬沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 乙 410 奥美沙坦酯氨氯地平 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 者 乙 411 替米沙坦氨氯地平 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 者 乙 412 坎地氢噻 口服常释剂型 XC10 调节血脂药 XC10A 单方调节血脂药 XC10AA HMG-CoA还原酶抑制剂 甲 413 辛伐他汀 口服常释剂型 乙 414 阿托伐他汀 口服常释剂型 第 23 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 415 氟伐他汀 口服常释剂型 乙 ★(415) 氟伐他汀 缓释控释剂型 乙 416 洛伐他汀 口服常释剂型 乙 417 匹伐他汀 口服常释剂型 乙 418 普伐他汀 口服常释剂型 乙 419 瑞舒伐他汀 口服常释剂型 XC10AB 贝特类 乙 420 苯扎贝特 口服常释剂型 乙 421 非诺贝特 非诺贝特Ⅱ 非诺贝特Ⅲ 口服常释剂型 乙 422 吉非罗齐 口服常释剂型 XC10AX 其他调节血脂药 乙 423 阿昔莫司 口服常释剂型 乙 424 普罗布考 口服常释剂型 乙 425 依折麦布 口服常释剂型 XD 皮肤病用药 XD01 皮肤用抗真菌药 甲 426 环丙沙星 软膏剂 甲 ★(3) 克霉唑 软膏剂 甲 427 咪康唑 软膏剂 甲 428 水杨酸 软膏剂 乙 429 阿莫罗芬 软膏剂 乙 430 布替萘芬 软膏剂 乙 431 二硫化硒 外用液体剂 乙 432 复方土槿皮 外用液体剂 乙 433 环吡酮胺 软膏剂 乙 434 联苯苄唑 外用液体剂 乙 ★(434) 联苯苄唑 软膏剂 乙 435 曲安奈德益康唑 软膏剂 乙 436 特比萘芬 口服常释剂型 乙 ★(436) 特比萘芬 软膏剂 乙 437 酮康唑 软膏剂 第 24 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 438 益康唑 软膏剂 XD02 润肤剂和保护剂类 甲 439 尿素 软膏剂 乙 440 复方水杨酸 外用液体剂 乙 441 氧化锌 软膏剂 XD03 治疗伤口和溃疡药 乙 442 牛碱性成纤维细胞生长因子(重 组牛碱性成纤维细胞生长因子) 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 乙 ★(442) 牛碱性成纤维细胞生长因子(重 组牛碱性成纤维细胞生长因子) 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 乙 443 人表皮生长因子(重组人表皮生 长因子) 外用冻干制剂 乙 ★(443) 人表皮生长因子[重组人表皮生 长因子(酵母)] 凝胶剂 乙 ★(443) 人表皮生长因子(Ⅰ)(重组人表 皮生长因子Ⅰ) 外用液体剂 乙 444 重组人碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 乙 ★(444) 重组人碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 乙 445 重组人酸性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 XD05 治疗银屑病药 乙 446 阿维A 口服常释剂型 乙 447 地蒽酚 软膏剂 乙 448 甲氧沙林 口服常释剂型 乙 ★(448) 甲氧沙林 外用液体剂 乙 449 卡泊三醇 外用液体剂 乙 ★(449) 卡泊三醇 软膏剂 乙 450 卡泊三醇倍他米松 软膏剂 乙 ★(450) 卡泊三醇倍他米松 凝胶剂 乙 451 他扎罗汀 软膏剂 乙 ★(451) 他扎罗汀 凝胶剂 乙 452 他卡西醇 软膏剂 乙 453 他扎罗汀倍他米松 软膏剂 XD06 皮肤病用抗生素和化疗药物 第 25 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 454 阿昔洛韦 软膏剂 甲 455 磺胺嘧啶银 软膏剂 乙 ★(454) 阿昔洛韦 凝胶剂 乙 456 夫西地酸 软膏剂 乙 457 氟尿嘧啶 软膏剂 乙 458 复方多粘菌素B 软膏剂 乙 459 复方磺胺嘧啶锌 凝胶剂 乙 460 鬼臼毒素 外用液体剂 乙 ★(460) 鬼臼毒素 软膏剂 乙 ★(426) 环丙沙星 凝胶剂 乙 461 磺胺嘧啶锌 软膏剂 乙 462 金霉素 软膏剂 乙 463 莫匹罗星 软膏剂 乙 464 喷昔洛韦 软膏剂 乙 ★(464) 喷昔洛韦 凝胶剂 乙 465 四环素 软膏剂 乙 ★(74) 新霉素 软膏剂 XD07 皮科用皮质激素类 甲 466 氢化可的松 软膏剂 乙 467 倍氯米松 软膏剂 乙 468 氯倍他索 软膏剂 乙 469 地奈德 软膏剂 乙 470 地塞米松 软膏剂 乙 471 丁酸氢化可的松 软膏剂 乙 472 哈西奈德 外用液体剂 乙 ★(472) 哈西奈德 软膏剂 乙 473 糠酸莫米松 软膏剂 乙 ★(473) 糠酸莫米松 凝胶剂 乙 474 卤米松 乳膏剂 乙 475 卤米松/三氯生 软膏剂 乙 476 曲安奈德 软膏剂 乙 477 氟替卡松 软膏剂 XD08 抗菌剂和消毒剂 第 26 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 478 高锰酸钾 片剂 乙 ★(478) 高锰酸钾 局部用散剂 乙 479 过氧化氢 溶液剂 乙 480 诺氟沙星 软膏剂 乙 481 硼酸 外用液体剂 乙 ★(481) 硼酸 软膏剂 乙 482 依沙吖啶 外用液体剂 乙 ★(482) 依沙吖啶 软膏剂 XD10 抗痤疮制剂 甲 483 红霉素 软膏剂 甲 484 维A酸 软膏剂 乙 485 阿达帕林 凝胶剂 乙 486 过氧苯甲酰 软膏剂 乙 ★(486) 过氧苯甲酰 凝胶剂 乙 ★(487) 克林霉素 软膏剂 乙 488 硫软膏 软膏剂 乙 489 异维A酸 口服常释剂型 乙 ★(489) 异维A酸 凝胶剂 XD11 其他皮科制剂 甲 490 炉甘石 外用液体剂 甲 491 鱼石脂 软膏剂 乙 492 吡美莫司 软膏剂 限轻中度特应性皮炎患者的二线用药 乙 493 多塞平 乳膏剂 乙 494 煤焦油 外用液体剂 乙 495 氢醌 软膏剂 限工伤保险 乙 496 他克莫司 软膏剂 限中重度特应性皮炎患者的二线用药 XG 泌尿生殖系统药和性激素 XG01 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 497 甲硝唑 阴道泡腾片 甲 ★(497) 甲硝唑 栓剂 甲 ★(3) 克霉唑 阴道片 甲 ★(3) 克霉唑 栓剂 甲 ★(427) 咪康唑 栓剂 第 27 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(427) 咪康唑 阴道片 甲 ★(427) 咪康唑 阴道泡腾片 甲 ★(427) 咪康唑 阴道软胶囊 甲 498 制霉素 阴道泡腾片 甲 ★(498) 制霉素 栓剂 乙 499 复方莪术油 栓剂 乙 ★(497) 甲硝唑 凝胶剂 乙 500 聚甲酚磺醛 外用液体剂 乙 ★(500) 聚甲酚磺醛 栓剂 乙 ★(5) 替硝唑 阴道泡腾片 乙 ★(5) 替硝唑 栓剂 乙 501 硝呋太尔 口服常释剂型 乙 ★(501) 硝呋太尔 阴道片 乙 502 硝呋太尔制霉素 阴道软胶囊 乙 503 硝呋太尔-制霉菌素 栓剂 乙 504 氯喹那多普罗雌烯 阴道片 乙 ★(437) 酮康唑 栓剂 XG02 其他妇科药 XG02A 催产药 甲 505 麦角新碱 注射剂 甲 506 米索前列醇 口服常释剂型 甲 ★(482) 依沙吖啶 注射剂 乙 507 地诺前列酮 栓剂 限生育保险 乙 508 卡前列甲酯 栓剂 乙 509 卡前列素氨丁三醇 注射剂 限生育保险 XG02C 其他妇科药 乙 510 利托君 口服常释剂型 乙 ★(510) 利托君 注射剂 乙 511 乳酸菌 阴道胶囊 乙 512 乳杆菌活菌 阴道胶囊 乙 513 溴隐亭 口服常释剂型 乙 514 阿托西班 注射剂 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 XG03 生殖系统的性激素和调节剂 第 28 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XG03A 全身用激素类避孕药 甲 515 丙酸睾酮 注射剂 乙 516 十一酸睾酮 口服常释剂型 乙 ★(516) 十一酸睾酮 注射剂 XG03C 雌激素类 甲 517 己烯雌酚 口服常释剂型 甲 ★(517) 己烯雌酚 注射剂 甲 518 炔雌醇 口服常释剂型 乙 519 苯甲酸雌二醇 注射剂 乙 520 雌二醇 凝胶剂 乙 521 结合雌激素 口服常释剂型 乙 522 尼尔雌醇 口服常释剂型 乙 523 普罗雌烯 阴道胶囊 乙 ★(523) 普罗雌烯 阴道软胶囊 乙 ★(523) 普罗雌烯 软膏剂 乙 524 替勃龙 口服常释剂型 乙 525 戊酸雌二醇 口服常释剂型 XG03D 孕激素类 甲 526 黄体酮 注射剂 甲 527 甲地孕酮 口服常释剂型 甲 528 甲羟孕酮 口服常释剂型 乙 529 地屈孕酮 口服常释剂型 乙 ★(526) 黄体酮 口服常释剂型 乙 ★(526) 黄体酮 栓剂 乙 ★(528) 甲羟孕酮 注射剂 乙 530 炔诺酮 口服常释剂型 乙 ★(530) 炔诺酮 丸剂 乙 531 烯丙雌醇 口服常释剂型 乙 532 地诺孕素 口服常释剂型 XG03E 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 533 炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型 限多囊卵巢综合症 XG03F 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 534 雌二醇/雌二醇地屈孕酮 口服常释剂型 第 29 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 535 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮 口服常释剂型 XG03G 促性腺激素和其他促排卵药 甲 536 绒促性素 注射剂 乙 537 氯米芬 口服常释剂型 乙 538 尿促性素 注射剂 XG03X 其他性激素和生殖系统调节药 乙 539 达那唑 口服常释剂型 乙 540 雷洛昔芬 口服常释剂型 乙 541 米非司酮 米非司酮Ⅱ 口服常释剂型 限子宫肌瘤患者和生育保险 乙 542 孕三烯酮 口服常释剂型 XG04 泌尿系统药 XG04B 泌尿系统药 甲 543 黄酮哌酯 口服常释剂型 乙 544 奥昔布宁 口服常释剂型 乙 ★(544) 奥昔布宁 缓释控释剂型 乙 545 包醛氧淀粉 口服常释剂型 乙 ★(545) 包醛氧淀粉 口服散剂 乙 546 非那吡啶 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用 乙 547 聚苯乙烯磺酸 口服散剂 乙 548 托特罗定 口服常释剂型 乙 ★(548) 托特罗定 缓释控释剂型 乙 549 左卡尼汀 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 乙 ★(549) 左卡尼汀 口服液体剂 限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏 症患者(以国家相关部门公布的罕见病目录为准) 乙 550 索利那新 口服常释剂型 乙 551 米拉贝隆缓释片 XG04C 良性前列腺肥大用药 甲 552 特拉唑嗪 口服常释剂型 乙 553 阿夫唑嗪 口服常释剂型 乙 ★(553) 阿夫唑嗪 缓释控释剂型 乙 554 爱普列特 口服常释剂型 乙 555 非那雄胺 口服常释剂型 第 30 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 556 普适泰 口服常释剂型 乙 557 赛洛多辛 口服常释剂型 乙 558 坦洛新(坦索罗辛) 缓释控释剂型 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01A 垂体前叶激素和类似物 甲 559 促皮质素 注射剂 乙 560 人生长激素(重组人生长激素) 注射剂 限儿童生长激素缺乏症 XH01B 垂体后叶激素类 甲 561 垂体后叶 注射剂 甲 562 去氨加压素 口服常释剂型 甲 ★(562) 去氨加压素 注射剂 甲 563 缩宫素 注射剂 乙 564 卡贝缩宫素 注射剂 乙 565 鞣酸加压素 注射剂 乙 ★(563) 缩宫素 喷雾剂 XH01C 下丘脑激素 乙 566 奥曲肽 注射剂 乙 567 生长抑素 注射剂 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血， 支付不超过5天 XH02 全身用皮质激素类 甲 ★(470) 地塞米松 口服常释剂型 甲 ★(470) 地塞米松 注射剂 甲 ★(470) 地塞米松棕榈酸酯 注射剂 甲 ★(470) 地塞米松磷酸钠 注射剂 甲 568 泼尼松 口服常释剂型 甲 ★(466) 氢化可的松 口服常释剂型 甲 ★(466) 氢化可的松 注射剂 甲 569 甲泼尼龙 口服常释剂型 乙 570 倍他米松 口服常释剂型 乙 ★(570) 倍他米松 注射剂 乙 571 复方倍他米松 注射剂 乙 ★(569) 甲泼尼龙 注射剂 第 31 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 572 可的松 口服常释剂型 乙 573 泼尼松龙 口服常释剂型 乙 574 泼尼松龙(氢化泼尼松) 注射剂 乙 ★(476) 曲安奈德 注射剂 乙 575 曲安西龙 口服常释剂型 XH03 甲状腺治疗用药 XH03A 甲状腺制剂 甲 576 甲状腺片 口服常释剂型 甲 577 左甲状腺素 口服常释剂型 XH03B 抗甲状腺制剂 甲 578 丙硫氧嘧啶 口服常释剂型 甲 579 甲巯咪唑 口服常释剂型 XH04 胰腺激素类 乙 580 高血糖素 注射剂 乙 581 人高血糖素(生物合成高血糖素) 注射剂 XH05 钙稳态药 乙 582 鲑降钙素 吸入剂 乙 ★(582) 鲑降钙素 注射剂 乙 583 帕立骨化醇 注射剂 乙 584 西那卡塞 口服常释剂型 乙 585 依降钙素 注射剂 XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01A 四环素类 甲 586 多西环素 口服常释剂型 乙 ★(586) 多西环素 注射剂 限无法使用多西环素口服制剂的患者 乙 587 米诺环素 口服常释剂型 乙 588 替加环素 注射剂 XJ01B 氯霉素类 甲 589 氯霉素 注射剂 XJ01C β-内酰胺类抗菌药，青霉素类 XJ01CA 广谱青霉素类 甲 590 阿莫西林 口服常释剂型 第 32 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(590) 阿莫西林 口服液体剂 限儿童及吞咽困难患者 甲 ★(590) 阿莫西林 颗粒剂 甲 591 氨苄西林 注射剂 甲 592 哌拉西林 注射剂 乙 593 阿洛西林 注射剂 乙 594 美洛西林 注射剂 XJ01CE 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲 595 苄星青霉素 注射剂 甲 596 青霉素 注射剂 甲 597 青霉素V 口服常释剂型 甲 ★(597) 青霉素V 颗粒剂 乙 598 普鲁卡因青霉素 注射剂 XJ01CF 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲 599 苯唑西林 口服常释剂型 甲 ★(599) 苯唑西林 注射剂 甲 600 氯唑西林 注射剂 XJ01CG β-内酰胺酶抑制剂 乙 601 舒巴坦 注射剂 XJ01CR 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲 602 阿莫西林克拉维酸 口服常释剂型 甲 ★(602) 阿莫西林克拉维酸 口服液体剂 甲 ★(602) 阿莫西林克拉维酸 颗粒剂 乙 ★(602) 阿莫西林克拉维酸 注射剂 乙 603 氨苄西林舒巴坦 注射剂 乙 604 哌拉西林舒巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 605 哌拉西林他唑巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 606 替卡西林克拉维酸 注射剂 XJ01D 其他β-内酰胺类抗菌药 XJ01DB 第一代头孢菌素 甲 607 头孢氨苄 口服常释剂型 甲 ★(607) 头孢氨苄 颗粒剂 甲 608 头孢拉定 口服常释剂型 甲 609 头孢唑林 注射剂 第 33 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(608) 头孢拉定 口服液体剂 乙 ★(608) 头孢拉定 颗粒剂 乙 ★(608) 头孢拉定 注射剂 乙 610 头孢硫脒 注射剂 限有明确药敏试验证据的患者 乙 611 头孢羟氨苄 口服常释剂型 乙 ★(611) 头孢羟氨苄 颗粒剂 XJ01DC 第二代头孢菌素 甲 612 头孢呋辛 注射剂 甲 ★(612) 头孢呋辛酯 口服常释剂型 乙 613 头孢丙烯 口服常释剂型 乙 ★(613) 头孢丙烯 口服液体剂 乙 ★(613) 头孢丙烯 颗粒剂 乙 ★(612) 头孢呋辛酯 口服液体剂 乙 ★(612) 头孢呋辛酯 颗粒剂 乙 614 头孢克洛 口服常释剂型 乙 ★(614) 头孢克洛 口服液体剂 乙 ★(614) 头孢克洛 颗粒剂 乙 ★(614) 头孢克洛 头孢克洛Ⅱ 缓释控释剂型 乙 615 头孢替安 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 616 头孢美唑 注射剂 乙 617 头孢西丁 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 618 头孢米诺 注射剂 XJ01DD 第三代头孢菌素 甲 619 头孢曲松 注射剂 甲 620 头孢噻肟 注射剂 乙 621 拉氧头孢 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 622 头孢地尼 口服常释剂型 乙 623 头孢克肟 口服常释剂型 乙 ★(623) 头孢克肟 口服液体剂 乙 ★(623) 头孢克肟 颗粒剂 乙 624 头孢哌酮舒巴坦 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 乙 625 头孢他啶 注射剂 第 34 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 626 头孢唑肟 注射剂 XJ01DE 第四代头孢菌素 乙 627 头孢吡肟 注射剂 乙 628 头孢匹罗 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 XJ01DF 单酰胺类 乙 629 氨曲南 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 XJ01DH 碳青霉烯类 乙 630 厄他培南 注射剂 限多重耐药的重症感染 乙 631 比阿培南 注射剂 限多重耐药的重症感染 乙 632 美罗培南 注射剂 限重症感染的治疗 乙 633 亚胺培南西司他丁 注射剂 限多重耐药的重症感染 XJ01DI 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 634 法罗培南 口服常释剂型 限头孢菌素耐药或重症感染患者 乙 ★(634) 法罗培南 颗粒剂 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者 XJ01E 磺胺类及甲氧苄啶 XJ01EA 甲氧苄啶及其衍生物 乙 635 甲氧苄啶 口服常释剂型 XJ01EC 中效磺胺类 甲 636 磺胺嘧啶 口服常释剂型 甲 ★(636) 磺胺嘧啶 注射剂 乙 ★(636) 磺胺嘧啶 口服液体剂 XJ01ED 长效磺胺类药 乙 637 磺胺多辛 口服常释剂型 XJ01EE 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 638 复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 甲 639 小儿复方磺胺甲噁唑 口服常释剂型 乙 ★(638) 复方磺胺甲噁唑 注射剂 乙 640 联磺甲氧苄啶 口服常释剂型 乙 ★(639) 小儿复方磺胺甲噁唑 颗粒剂 乙 ★(639) 小儿复方磺胺甲噁唑 口服散剂 XJ01F 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 XJ01FA 大环内酯类 甲 641 阿奇霉素 口服常释剂型 第 35 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(641) 阿奇霉素 颗粒剂 甲 ★(483) 红霉素 口服常释剂型 甲 ★(483) 红霉素 注射剂 乙 ★(641) 阿奇霉素 口服液体剂 乙 ★(641) 阿奇霉素 注射剂 乙 642 琥乙红霉素 口服常释剂型 乙 ★(642) 琥乙红霉素 颗粒剂 乙 643 环酯红霉素 口服液体剂 乙 644 克拉霉素 口服常释剂型 乙 ★(644) 克拉霉素 颗粒剂 乙 645 罗红霉素 口服常释剂型 乙 ★(645) 罗红霉素 颗粒剂 限儿童 XJ01FF 林可胺类 甲 ★(487) 克林霉素 注射剂 甲 ★(487) 克林霉素磷酸酯 注射剂 甲 ★(487) 克林霉素 口服常释剂型 甲 ★(487) 克林霉素磷酸酯 口服常释剂型 甲 ★(487) 克林霉素棕榈酸酯 口服常释剂型 甲 646 林可霉素 注射剂 乙 ★(487) 克林霉素棕榈酸酯 颗粒剂 乙 ★(487) 克林霉素棕榈酸酯 口服液体剂 限儿童或经口鼻饲管途径给药 乙 ★(646) 林可霉素 口服常释剂型 XJ01G 氨基糖苷类抗菌药 XJ01GA 链霉素类 甲 647 链霉素 注射剂 XJ01GB 其他氨基糖苷类 甲 648 阿米卡星 注射剂 甲 649 庆大霉素 注射剂 乙 650 奈替米星 注射剂 乙 ★(649) 庆大霉素 口服常释剂型 乙 651 妥布霉素 注射剂 乙 652 依替米星 注射剂 乙 653 异帕米星 注射剂 第 36 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MA 氟喹诺酮类 甲 ★(426) 环丙沙星 口服常释剂型 甲 ★(426) 环丙沙星 注射剂 甲 ★(480) 诺氟沙星 口服常释剂型 甲 654 左氧氟沙星 口服常释剂型 甲 ★(654) 左氧氟沙星 注射剂 乙 ★(426) 环丙沙星葡萄糖 注射剂 乙 ★(426) 环丙沙星氯化钠 注射剂 乙 655 吉米沙星 口服常释剂型 限二线用药 乙 656 莫西沙星 口服常释剂型 乙 ★(656) 莫西沙星 注射剂 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感 染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染 乙 ★(656) 莫西沙星氯化钠 注射剂 乙 ★(654) 左氧氟沙星葡萄糖 注射剂 乙 ★(654) 左氧氟沙星氯化钠 注射剂 XJ01MB 其他喹诺酮类药 甲 657 吡哌酸 口服常释剂型 乙 658 西他沙星片 限二线用药 XJ01X 其他抗菌药 XJ01XA 糖肽类抗菌药 乙 659 去甲万古霉素 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 乙 660 ****拉宁 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 乙 661 万古霉素 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 XJ01XB 多黏菌素类 乙 662 多粘菌素B(多粘菌素) 注射剂 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 XJ01XC 甾类抗菌药 乙 ★(456) 夫西地酸 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 XJ01XD 咪唑衍生物 甲 ★(497) 甲硝唑 口服常释剂型 甲 ★(497) 甲硝唑 注射剂 第 37 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(5) 替硝唑 口服常释剂型 乙 663 奥硝唑 口服常释剂型 乙 ★(663) 奥硝唑 注射剂 乙 ★(663) 奥硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★(663) 奥硝唑葡萄糖 注射剂 乙 ★(497) 甲硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★(497) 甲硝唑葡萄糖 注射剂 乙 (5) 替硝唑 注射剂 乙 ★(5) 替硝唑氯化钠 注射剂 乙 ★(5) 替硝唑葡萄糖 注射剂 乙 664 左奥硝唑氯化钠 注射剂 限二线用药 XJ01XE 硝基呋喃衍生物 甲 665 呋喃妥因 口服常释剂型 甲 666 呋喃唑酮 口服常释剂型 XJ01XX 其他抗菌药 甲 667 磷霉素 注射剂 甲 668 鱼腥草素 口服常释剂型 乙 669 达托霉素 注射剂 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症(含右心心内膜炎) 乙 670 大观霉素 注射剂 乙 671 大蒜素 口服常释剂型 乙 ★(671) 大蒜素 注射剂 乙 672 抗敌素(硫酸黏菌素) 注射剂 乙 673 利奈唑胺 口服常释剂型 限重症感染的治疗 乙 ★(673) 利奈唑胺葡萄糖 注射剂 限重症感染的治疗 乙 ★(667) 磷霉素 口服常释剂型 乙 674 磷霉素氨丁三醇 口服散剂 乙 ★(674) 磷霉素氨丁三醇 颗粒剂 乙 675 黏菌素 口服常释剂型 乙 676 青霉素皮试剂 注射剂 XJ02 全身用抗真菌药 XJ02A 全身用抗真菌药 XJ02AA 抗生素类 甲 677 两性霉素B 注射剂 第 38 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(677) 两性霉素B 脂质体注射剂 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者 XJ02AC ****类衍生物 甲 678 氟康唑 口服常释剂型 乙 679 伏立康唑 口服常释剂型 乙 ★(679) 伏立康唑 口服液体剂 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证 据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 乙 ★(679) 伏立康唑 注射剂 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证 据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 乙 ★(678) 氟康唑 颗粒剂 乙 ★(678) 氟康唑 注射剂 乙 ★(678) 氟康唑氯化钠 注射剂 乙 ★(678) 氟康唑葡萄糖 注射剂 乙 680 伊曲康唑 口服常释剂型 乙 ★(680) 伊曲康唑 颗粒剂 乙 ★(680) 伊曲康唑 口服液体剂 乙 ★(680) 伊曲康唑 注�剂 XJ02AX 其他全身用抗真菌药 甲 ★(498) 制霉素 口服常释剂型 乙 681 氟胞嘧啶 口服常释剂型 乙 ★(681) 氟胞嘧啶 注射剂 乙 682 卡泊芬净 注射剂 乙 683 米卡芬净 注射剂 XJ04 抗分枝杆菌药 XJ04A 治疗结核病药 XJ04AA 氨基水杨酸及其衍生物 甲 684 对氨基水杨酸钠 口服常释剂型 甲 ★(684) 对氨基水杨酸钠 注射剂 XJ04AB 抗生素类 甲 685 利福喷丁 口服常释剂型 甲 686 利福平 注射剂 甲 ★(686) 利福平 利福平Ⅱ 口服常释剂型 乙 687 环丝氨酸 口服常释剂型 第 39 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 688 卷曲霉素 注射剂 乙 689 利福布汀 口服常释剂型 乙 690 利福霉素 注射剂 XJ04AC 酰肼类 甲 691 异烟肼 口服常释剂型 甲 ★(691) 异烟肼 注射剂 乙 692 帕司烟肼(对氨基水杨酸异烟肼) 口服常释剂型 XJ04AD 硫脲衍生物 乙 693 丙硫异烟胺 口服常释剂型 XJ04AK 其他治疗结核病药 甲 694 吡嗪酰胺 口服常释剂型 甲 695 乙胺丁醇 口服常释剂型 乙 696 富马酸贝达喹啉片 限耐多药结核患者 XJ04AM 治疗结核病的复方制剂 乙 697 乙胺吡嗪利福异烟 乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ 口服常释剂型 乙 698 乙胺利福异烟 口服常释剂型 乙 699 异福(利福平异烟肼) 口服常释剂型 乙 700 异福酰胺 口服常释剂型 XJ04B 治疗麻风病药 XJ04BA 治疗麻风病药 甲 701 氨苯砜 口服常释剂型 乙 702 氯法齐明 口服常释剂型 XJ05 全身用抗病毒药 XJ05A 直接作用的抗病毒药 XJ05AB 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲 ★(454) 阿昔洛韦 口服常释剂型 甲 703 利巴韦林 口服常释剂型 乙 ★(703) 利巴韦林 注射剂 乙 ★(454) 阿昔洛韦 颗粒剂 乙 ★(454) 阿昔洛韦 注射剂 乙 704 伐昔洛韦 口服常释剂型 乙 705 泛昔洛韦 口服常释剂型 第 40 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 706 更昔洛韦 口服常释剂型 乙 ★(706) 更昔洛韦 注射剂 XJ05AC 环胺类 乙 707 金刚乙胺 口服常释剂型 乙 ★(707) 金刚乙胺 口服液体剂 乙 ★(707) 金刚乙胺 颗粒剂 XJ05AD 膦酸衍生物 乙 708 膦甲酸钠 注射剂 乙 ★(708) 膦甲酸钠氯化钠 注射剂 乙 ★(708) 膦甲酸钠葡萄糖 注射剂 XJ05AF 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 709 阿德福韦酯 口服常释剂型 乙 710 恩曲他滨 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 乙 711 恩曲他滨替诺福韦 口服常释剂型 乙 712 恩替卡韦 口服常释剂型 乙 713 拉米夫定 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 乙 714 齐多夫定 口服液体剂 限艾滋病病毒感染 乙 ★(714) 齐多夫定 注射剂 限艾滋病病毒感染 乙 715 替比夫定 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 乙 716 替诺福韦二吡呋酯 口服常释剂型 乙 717 丙酚替诺福韦 口服常释剂型 XJ05AG 非核苷逆转录酶抑制剂 乙 718 利匹韦林 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 XJ05AH 神经氨酶抑制剂 乙 719 奥司他韦 口服常释剂型 乙 ★(719) 奥司他韦 颗粒剂 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 乙 720 帕拉米韦氯化钠 注射剂 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 XJ05AR 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 721 抗艾滋病用药 ◇ 乙 722 齐多拉米双夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 乙 723 洛匹那韦利托那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 第 41 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ05AX 其他抗病毒药 乙 724 阿比多尔 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 XJ06 免疫血清及免疫球蛋白 XJ06A 免疫血清 甲 725 白喉抗毒素 注射剂 甲 726 多价气性坏疽抗毒素 注射剂 甲 727 抗狂犬病血清 注射剂 甲 728 抗蝮蛇毒血清 注射剂 甲 729 抗五步蛇毒血清 注射剂 甲 730 抗眼镜蛇毒血清 注射剂 甲 731 抗银环蛇毒血清 注射剂 甲 732 破伤风抗毒素 注射剂 甲 733 肉毒抗毒素 注射剂 乙 734 A型肉毒毒素 注射剂 限工伤保险 XJ06B 免疫球蛋白类 XJ06BA 普通人免疫球蛋白 乙 735 静注人免疫球蛋白(pH4) 注射剂 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免 疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林 巴利综合征 乙 736 人免疫球蛋白 注射剂 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 XJ06BB 特异性免疫球蛋白 乙 737 破伤风人免疫球蛋白 注射剂 乙 738 马破伤风免疫球蛋白 注射剂 乙 739 人狂犬病免疫球蛋白 注射剂 XJ07 疫苗类 甲 740 抗炭疽血清 注射剂 乙 741 人用狂犬病疫苗(Vero细胞) 注射剂 限工伤保险 乙 ★(741) 人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞) 注射剂 限工伤保险 乙 ★(741) 人用狂犬病疫苗(鸡胚细胞) 注射剂 限工伤保险 乙 ★(741) 人用狂犬病疫苗(人二倍体细胞) 注射剂 限工伤保险 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01A 烷化剂类 第 42 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XL01AA 氮芥类似物 甲 742 氮芥 注射剂 甲 743 环磷酰胺 口服常释剂型 甲 ★(743) 环磷酰胺 注射剂 乙 744 苯丁酸氮芥 口服常释剂型 乙 745 美法仑 口服常释剂型 乙 746 硝卡芥 注射剂 乙 747 异环磷酰胺 注射剂 乙 748 苯达莫司汀 注射剂 XL01AB 烷基磺酸盐 甲 749 白消安 口服常释剂型 乙 ★(749) 白消安 注射剂 XL01AD 亚硝基脲类 甲 750 司莫司汀 口服常释剂型 乙 751 福莫司汀 注射剂 乙 752 卡莫司汀 注射剂 乙 753 洛莫司汀 口服常释剂型 乙 754 尼莫司汀 注射剂 XL01AX 其他烷化剂 甲 755 塞替派 注射剂 乙 756 达卡巴嗪 注射剂 乙 757 替莫唑胺 口服常释剂型 乙 ★(757) 注射用替莫唑胺 XL01B 抗代谢药 XL01BA 叶酸类似物 甲 758 甲氨蝶呤 注射剂 乙 759 培美曲塞 注射剂 乙 760 雷替曲塞 注射剂 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者 XL01BB 嘌呤类似物 甲 761 巯嘌呤 口服常释剂型 乙 762 氟达拉滨 口服常释剂型 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 乙 ★(762) 氟达拉滨 注射剂 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 乙 763 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 第 43 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XL01BC 嘧啶类似物 甲 764 阿糖胞苷 注射剂 甲 ★(457) 氟尿嘧啶 口服常释剂型 甲 ★(457) 氟尿嘧啶 注射剂 乙 765 地西他滨 注射剂 乙 ★(457) 氟尿嘧啶氯化钠 注射剂 乙 ★(457) 氟尿嘧啶葡萄糖 注射剂 乙 766 吉西他滨 注射剂 乙 767 卡莫氟 口服常释剂型 乙 768 卡培他滨 口服常释剂型 乙 769 去氧氟尿苷 口服常释剂型 乙 770 替吉奥 口服常释剂型 乙 771 替加氟 栓剂 乙 ★(771) 替加氟 注射剂 乙 ★(771) 替加氟氯化钠 注射剂 乙 772 阿扎胞苷 注射剂 XL01C 植物生物碱及其他天然药物 XL01CA 长春花生物碱类及其类似药 甲 773 长春新碱 注射剂 乙 774 长春地辛 注射剂 乙 775 长春瑞滨 口服常释剂型 乙 ★(775) 长春瑞滨 注射剂 XL01CB 鬼臼毒素衍生物 甲 776 依托泊苷 注射剂 乙 777 替尼泊苷 注射剂 乙 778 托泊替康 口服常释剂型 乙 ★(778) 托泊替康 注射剂 乙 779 伊立替康 注射剂 乙 ★(776) 依托泊苷 口服常释剂型 XL01CD 紫杉烷类 甲 780 紫杉醇 注射剂 乙 781 多西他赛 注射剂 乙 ★(780) 紫杉醇(白蛋白结合型) 注射剂 第 44 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 �号 药品名称 剂型 备注 XL01CX 其它植物生物碱及天然药物 甲 782 高三尖杉酯碱 注射剂 甲 783 羟喜树碱 注射剂 乙 784 斑蝥酸钠维生素B6 注射剂 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 乙 ★(782) 高三尖杉酯碱氯化钠 注射剂 乙 785 榄香烯 口服液体剂 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的****治疗 乙 ★(785) 榄香烯 注射剂 限癌性胸腹水患者 乙 786 羟基喜树碱氯化钠 注射剂 乙 787 三尖杉酯碱 注射剂 XL01D 细胞毒类抗生素及相关药物 XL01DA 放线菌素类 甲 788 放线菌素D 注射剂 XL01DB 蒽环类及相关药物 甲 789 多柔比星 注射剂 甲 790 柔红霉素 注射剂 乙 791 阿柔比星 注射剂 乙 792 吡柔比星 注射剂 乙 793 表柔比星 注射剂 乙 794 米托蒽醌 注射剂 乙 ★(794) 米托蒽醌葡萄糖 注射剂 乙 ★(794) 米托蒽醌氯化钠 注射剂 乙 795 伊达比星 注射剂 限二线用药 XL01DC 其他细胞毒类抗生素 甲 796 平阳霉素 注射剂 甲 797 丝裂霉素 注射剂 乙 798 博来霉素 注射剂 XL01X 其他抗肿瘤药 XL01XA 铂化合物 甲 799 卡铂 注射剂 甲 800 顺铂 注射剂 乙 801 奥沙利铂 注射剂 乙 802 洛铂 注射剂 乙 803 奈达铂 注射剂 第 45 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(800) 顺铂氯化钠 注射剂 乙 ★(801) 奥沙利铂甘露醇 注射剂 XL01XC 单克隆抗体 乙 804 利妥昔单抗 注射剂 乙 805 曲妥珠单抗 注射剂 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2 阳性的早期乳腺癌患者的****和新****治疗，支付不超过12 个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者 乙 806 贝伐珠单抗 注射剂 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 乙 807 吉非替尼 口服常释剂型 乙 808 伊马替尼 口服常释剂型 乙 809 达沙替尼 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 乙 810 阿法替尼 口服常释剂型 乙 811 舒尼替尼 口服常释剂型 乙 812 硼替佐米 注射剂 乙 813 索拉非尼 口服常释剂型 乙 814 厄洛替尼 口服常释剂型 乙 815 阿昔替尼片 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的 进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者 乙 816 甲磺酸仑伐替尼胶囊 XL01XX 其他抗肿瘤药 甲 817 门冬酰胺酶 注射剂 甲 818 羟基脲 口服常释剂型 甲 ★(484) 维A酸 口服常释剂型 乙 819 安吖啶 注射剂 乙 820 雌莫司汀 口服常释剂型 乙 821 甘氨双唑钠 注射剂 限头颈部恶性肿瘤 乙 822 六甲蜜胺 口服常释剂型 乙 823 亚砷酸(三氧化二砷) 注射剂 乙 ★(823) 亚砷酸氯化钠 注射剂 乙 824 枸橼酸伊沙佐米胶囊 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三 级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联 合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 第 46 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 825 培门冬酶注射液 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗 XL02 内分泌治疗用药 XL02A 激素类及相关药物 乙 826 丙氨瑞林 注射剂 乙 827 戈那瑞林 注射剂 乙 828 亮丙瑞林 微球注射剂 乙 ★(828) 亮丙瑞林 缓释微球注射 剂 乙 829 曲普瑞林 注射剂 XL02B 激素拮抗剂及相关药物 甲 830 他莫昔芬 口服常释剂型 乙 831 阿那曲唑 口服常释剂型 乙 832 比卡鲁胺 口服常释剂型 乙 833 氟他胺 口服常释剂型 乙 834 来曲唑 口服常释剂型 乙 835 托瑞米芬 口服常释剂型 乙 836 依西美坦 口服常释剂型 乙 837 阿比特龙 口服常释剂型 乙 838 氟维司群 注射剂 乙 839 恩扎卢胺软胶囊 XL03 免疫兴奋剂 XL03A 免疫兴奋剂 XL03AA 集落刺激因子 乙 840 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子 (聚乙二醇化重组人粒细胞刺激 因子) 注射剂 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 乙 841 人粒细胞刺激因子(重组人粒细 胞刺激因子) 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 乙 ★(841) 重组人粒细胞刺激因子(CHO细 胞) 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 乙 842 人粒细胞巨噬细胞刺激因子(重 组人粒细胞巨噬细胞刺激因子) 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 第 47 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XL03AB 干扰素类 乙 843 聚乙二醇干扰素α-2a 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续 使用不超过12个月 乙 844 聚乙二醇干扰素α-2b 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续 使用不超过12个月 乙 845 人干扰素α1b(重组人干扰素α1b) 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 乙 846 人干扰素α2a(重组人干扰素α2a) 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 乙 ★(846) 人干扰素α2a[重组人干扰素α2a(酵母)] 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 乙 847 人干扰素α2b(重组人干扰素α2b) 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 乙 ★(847) 人干扰素α2b[重组人干扰素α2b(假单胞菌)] 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 乙 ★(847) 人干扰素α2b[重组人干扰素α2b(酵母)] 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无 效时停药，连续使用不超过12个月 XL03AC 白介素类 乙 848 人白介素-11(重组人白介素-11) 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 ★(848) 重组人白介素-11(Ⅰ) 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 ★(848) 人白介素-11[重组人白介素11(酵母)] 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 849 人白介素-2(重组人白介素-2) 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★(849) 人白介素-2(I)[重组人白介素2(Ⅰ)] 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★(849) 重组人白介素-2(125Ala)[人白 介素-2(125Ala)] 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 第 48 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(849) 重组人白介素-2(125Ser) 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 XL03AX 其他免疫增强剂 甲 850 肌苷 注射剂 乙 851 氨肽素 口服常释剂型 乙 852 草分枝杆菌F.U.36 注射剂 乙 853 鲨肝醇 口服常释剂型 乙 854 腺嘌呤(维生素B4) 口服常释剂型 乙 855 胸腺法新 注射剂 限工伤保险 XL04 免疫抑制剂 XL04A 免疫抑制剂 XL04AA 选择性免疫抑制剂 乙 856 来氟米特 口服常释剂型 乙 857 吗替麦考酚酯 口服常释剂型 乙 ★(857) 吗替麦考酚酯 口服液体剂 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 乙 858 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 乙 859 西罗莫司 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 乙 ★(859) 西罗莫司 口服液体剂 限器官移植后的抗排异反应 乙 860 抗人T细胞兔免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 乙 861 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 乙 862 抗人T细胞猪免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜 乙 863 巴利昔单抗 注射剂 限器官移植的诱导治疗 乙 864 托法替布 口服常释剂型 乙 865 特立氟胺片 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 XL04AB 肿瘤坏死因子α(TNF-α)抑制剂 乙 866 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白 注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活 动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学 前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下 降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重度斑块状 银屑病。 第 49 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 867 戈利木单抗 注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活 动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学 前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下 降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 乙 868 阿达木单抗 注射剂 乙 869 注射用英夫利西单抗 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的 强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充 分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医 师处方；2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状 银屑病患者，需按说明书用药；3.克罗恩病患者的二线治 疗；4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 XL04AC 白介素抑制剂 乙 870 托珠单抗 注射剂 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风 湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50% 者。 XL04AD 钙神经素抑制剂 甲 871 环孢素 口服常释剂型 甲 ★(871) 环孢素 口服液体剂 甲 ★(871) 环孢素 注射剂 乙 ★(496) 他克莫司 口服常释剂型 乙 ★(496) 他克莫司 缓释控释剂型 XL04AX 其他免疫抑制剂 甲 ★(758) 甲氨蝶呤 口服常释剂型 甲 872 硫唑嘌呤 口服常释剂型 乙 873 吡非尼酮 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 乙 874 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植后的排异反应 乙 875 沙利度胺 口服常释剂型 乙 876 来那度胺 口服常释剂型 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满 足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方 乙 877 乙磺酸尼达尼布软胶囊 限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病 (SSc-ILD)患者 第 50 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XM 肌肉-骨骼系统药物 XM01 抗炎和抗风湿药 XM01A 非甾体类抗炎和抗风湿药 XM01AB 醋酸衍生物及相关药物 甲 878 双氯芬酸 口服常释剂型 甲 ★(878) 双氯芬酸 双氯芬酸Ⅰ 双氯芬酸Ⅲ 双氯芬酸Ⅳ 双氯芬酸Ⅴ 缓释控释剂型 甲 879 吲哚美辛 栓剂 乙 ★(878) 双氯芬酸 双释放肠溶胶 囊 乙 ★(878) 双氯芬酸 肠溶缓释胶囊 乙 ★(878) 双氯芬酸 双氯芬酸Ⅱ 栓剂 乙 880 氨糖美辛 口服常释剂型 乙 881 醋氯芬酸 口服常释剂型 乙 882 舒林酸 口服常释剂型 乙 883 酮咯酸氨丁三醇 注射剂 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 乙 ★(879) 吲哚美辛 口服常释剂型 乙 ★(879) 吲哚美辛 缓释控释剂型 XM01AC 昔康类 乙 884 吡罗昔康 口服常释剂型 乙 885 氯诺昔康 注射剂 乙 886 美洛昔康 口服常释剂型 XM01AE 丙酸衍生物 甲 887 布洛芬 口服常释剂型 甲 888 小儿布洛芬 栓剂 乙 ★(887) 布洛芬 口服液体剂 乙 ★(887) 布洛芬 缓释控释剂型 乙 ★(887) 布洛芬 颗粒剂 乙 ★(887) 布洛芬 乳膏剂 第 51 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(887) 布洛芬 注射剂 乙 889 氟比洛芬 贴膏剂 乙 ★(889) 氟比洛芬 巴布膏剂 乙 ★(889) 氟比洛芬 凝胶贴膏剂 乙 890 氟比洛芬酯 注射剂 乙 891 精氨酸布洛芬 颗粒剂 乙 892 洛索洛芬 口服常释剂型 乙 ★(892) 洛索洛芬 贴剂 乙 ★(892) 洛索洛芬 贴膏剂 乙 893 萘普生 口服常释剂型 乙 ★(893) 萘普生 缓释控释剂型 乙 894 右旋布洛芬 口服液体剂 限儿童 XM01AH 昔布类 乙 895 艾瑞昔布 口服常释剂型 限二线用药 乙 896 帕瑞昔布 注射剂 乙 897 塞来昔布 口服常释剂型 乙 898 依托考昔 口服常释剂型 XM01AX 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 899 萘丁美酮 口服常释剂型 甲 900 尼美舒利 口服常释剂型 乙 901 艾拉莫德 口服常释剂型 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 乙 902 氨基葡萄糖 口服常释剂型 乙 903 白芍总苷 口服常释剂型 乙 904 草乌甲素 口服常释剂型 XM01C 特异性抗风湿药 甲 905 青霉胺 口服常释剂型 XM02 关节和肌肉痛局部用药 乙 906 汉防己甲素 口服常释剂型 限单纯硅肺和煤硅肺 乙 ★(906) 汉防己甲素 注射剂 限单纯硅肺和煤硅肺 乙 907 双氯芬酸二乙胺 凝胶剂 乙 908 樟脑 软膏剂 乙 ★(908) 樟脑 外用液体剂 乙 ★(908) 樟脑 醑剂 � 52 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XM03 肌肉松弛药 甲 909 阿曲库铵 注射剂 甲 910 氯化琥珀胆碱 注射剂 甲 911 维库溴铵 注射剂 乙 912 巴氯芬 口服常释剂型 乙 913 苯磺顺阿曲库铵 注射剂 乙 914 复方氯唑沙宗 口服常释剂型 乙 915 罗库溴铵 注射剂 乙 916 米库氯铵 注射剂 乙 917 哌库溴铵 注射剂 乙 918 替扎尼定 口服常释剂型 乙 919 乙哌立松 口服常释剂型 XM04 抗痛风药 甲 920 别嘌醇 口服常释剂型 甲 921 秋水仙碱 口服常释剂型 乙 922 苯溴马隆 口服常释剂型 乙 ★(920) 别嘌醇 缓释控释剂型 乙 923 非布司他 口服常释剂型 XM05 治疗骨病的药物 乙 924 阿仑膦酸 口服常释剂型 限骨质疏松 乙 925 胆维丁 口服乳剂 乙 ★(925) 胆维丁 口服常释剂型 乙 926 利塞膦酸 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 乙 927 氯膦酸二钠 口服常释剂型 限癌症骨转移 乙 ★(927) 氯膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移 乙 928 帕米膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移 乙 ★(928) 帕米膦酸二钠葡萄糖 注射剂 限癌症骨转移 乙 929 羟乙膦酸 口服常释剂型 限中重度骨质疏松 乙 930 伊班膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 乙 931 因卡膦酸二钠(英卡膦酸二钠) 注射剂 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 乙 932 唑来膦酸 注射剂 XM09 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 933 玻璃酸钠 注射剂 第 53 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01A 全身麻醉剂 XN01AB 卤代烃类 甲 934 ****** 液体剂 乙 935 地氟烷 溶液剂 乙 936 七氟烷 吸入用溶液剂 乙 ★(936) 七氟烷 吸入溶液剂 XN01AH 阿片类麻醉药 甲 937 芬太尼 注射剂 乙 938 瑞芬太尼 注射剂 乙 939 舒芬太尼 注射剂 XN01AX 其他全身麻醉药 甲 940 丙泊酚 注射剂 甲 941 ****** 注射剂 乙 942 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 乙 943 羟丁酸钠 注射剂 乙 944 氧化亚氮 气体剂型 乙 945 依托咪酯 注射剂 XN01B 局部麻醉剂 XN01BA 氨基苯甲酸酯类 甲 946 丁卡因 注射剂 乙 ★(946) 丁卡因 凝胶剂 乙 947 氯普鲁卡因 注射剂 XN01BB 酰胺类 甲 948 布比卡因 注射剂 乙 949 复方阿替卡因 注射剂 乙 ★(292) 利多卡因 吸入剂 乙 ★(292) 利多卡因 凝胶剂 乙 ★(292) 利多卡因 利多卡因Ⅰ 胶浆剂 乙 950 罗哌卡因 注射剂 乙 951 左布比卡因 注射剂 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 第 54 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN01BX 其他局部麻醉药 乙 952 达克罗宁 胶浆剂 乙 953 辣椒碱 软膏剂 XN02 镇痛药 XN02A 阿片类 XN02AA 天然阿片碱 甲 954 吗啡 口服常释剂型 甲 ★(954) 吗啡 缓释控释剂型 甲 ★(954) 吗啡 注射剂 乙 955 氨酚待因Ⅰ 氨酚待因Ⅱ 口服常释剂型 乙 956 氨酚双氢可待因 口服常释剂型 乙 957 可待因 注射剂 乙 958 洛芬待因 口服常释剂型 乙 ★(958) 洛芬待因 缓释控释剂型 乙 ★(954) 吗啡 口服液体剂 乙 ★(954) 吗啡 栓剂 乙 959 纳美芬 注射剂 限急救抢救 乙 960 羟考酮 口服常释剂型 乙 ★(960) 羟考酮 缓释控释剂型 乙 ★(960) 羟考酮 注射剂 乙 961 氢吗啡酮 注射剂 乙 962 双氢可待因 口服常释剂型 XN02AB 苯基哌啶衍生物 甲 963 哌替啶 注射剂 乙 ★(937) 芬太尼 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 XN02AF 吗啡烷衍生物 乙 964 布托啡诺 注射剂 乙 965 纳布啡 注射剂 限复合麻醉 XN02AX 其他阿片类药 乙 966 氨酚曲马多 口服常释剂型 乙 967 丁丙诺啡 透皮贴剂 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 乙 968 曲马多 口服常释剂� 第 55 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(968) 曲马多 曲马多Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★(968) 曲马多 注射剂 XN02B 其他解热镇痛药 XN02BA 水杨酸及其衍生物 乙 969 复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 970 小儿复方阿司匹林 口服常释剂型 乙 971 赖氨匹林 注射剂 XN02BB 吡唑啉酮类 甲 972 去痛片 口服常释剂型 乙 973 安乃近 口服常释剂型 乙 974 米格来宁 口服常释剂型 XN02BE 酰基苯胺类 甲 975 对乙酰氨基酚 口服常释剂型 甲 ★(975) 对乙酰氨基酚 颗粒剂 甲 976 小儿对乙酰氨基酚 口服常释剂型 乙 977 氨酚羟考酮 口服常释剂型 乙 ★(975) 对乙酰氨基酚 缓释控释剂型 乙 ★(975) 对乙酰氨基酚 口服液体剂 乙 ★(975) 对乙酰氨基酚 栓剂 乙 978 复方对乙酰氨基酚 口服常释剂型 XN02BG 其他解热镇痛药 乙 979 罗通定 口服常释剂型 乙 ★(979) 罗通定 注射剂 乙 980 普瑞巴林 口服常释剂型 XN02C 抗偏头痛药 XN02CC 选择性5-羟色胺(5HT1)受体激动剂 乙 981 利扎曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 乙 982 舒马普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 乙 983 佐米曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 XN03 抗癫痫药 XN03A 抗癫痫药 XN03AA 巴比妥类及衍生物 第 56 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 984 苯巴比妥 口服常释剂型 甲 ★(984) 苯巴比妥 注射剂 乙 985 扑米酮 口服常释剂型 XN03AB 乙内酰脲类衍生物 甲 986 苯妥英钠 口服常释剂型 XN03AE 苯二氮䓬衍生物 甲 987 氯硝西泮 口服常释剂型 乙 ★(987) 氯硝西泮 注射剂 XN03AF 氨甲酰衍生物 甲 988 卡马西平 口服常释剂型 甲 989 奥卡西平 口服常释剂型 乙 ★(988) 卡马西平 缓释控释剂型 乙 ★(989) 奥卡西平 口服液体剂 XN03AG 脂肪酸衍生物 甲 990 丙戊酸钠 口服常释剂型 乙 ★(990) 丙戊酸钠 口服液体剂 乙 ★(990) 丙戊酸钠 丙戊酸钠Ⅰ 丙戊酸钠II 缓释控释剂型 乙 ★(990) 丙戊酸钠 注射剂 乙 991 丙戊酸镁 口服常释剂型 乙 ★(991) 丙戊酸镁 缓释控释剂型 XN03AX 其他抗癫痫药 乙 992 加巴喷丁 口服常释剂型 乙 993 拉莫三嗪 口服常释剂型 乙 994 托吡酯 口服常释剂型 乙 995 左乙拉西坦 口服常释剂型 乙 ★(995) 左乙拉西坦 口服液体剂 乙 ★(995) 左乙拉西坦 缓释控释剂型 乙 ★(995) 左乙拉西坦 注射剂 乙 996 拉考沙胺 口服常释剂型 乙 997 唑尼沙胺 口服常释剂型 XN04 抗帕金森氏病药 第 57 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN04A 抗胆碱能药 甲 998 苯海索 口服常释剂型 XN04B 多巴胺能药 XN04BA 多巴和其衍生物 甲 999 多巴丝肼 口服常释剂型 甲 1000 左旋多巴 口服常释剂型 乙 1001 卡比多巴 口服常释剂型 乙 1002 屈昔多巴 口服常释剂型 限二线用药 乙 1003 卡左双多巴(左旋多巴/卡比多 巴) 缓释控释剂型 乙 1004 复方卡比多巴 口服常释剂型 XN04BB 金刚烷衍生物 甲 1005 金刚烷胺 口服常释剂型 XN04BC 多巴胺激动剂 甲 1006 阿扑吗啡 注射剂 乙 1007 吡贝地尔 缓释控释剂型 乙 1008 罗匹尼罗 口服常释剂型 限二线用药 乙 ★(1008) 罗匹尼罗 缓释控释剂型 限二线用药 乙 1009 普拉克索 缓释控释剂型 乙 ★(1009) 普拉克索 口服常释剂型 XN04BD 单胺氧化酶B抑制剂 乙 1010 司来吉兰 口服常释剂型 乙 1011 雷沙吉兰 口服常释剂型 限二线用药 XN04BX 其他多巴胺能药 乙 1012 恩他卡朋 口服常释剂型 限二线用药 乙 1013 恩他卡朋双多巴 恩他卡朋双多巴Ⅱ 恩他卡朋双多巴Ⅲ 恩他卡朋双多巴Ⅳ 口服常释剂型 限二线用药 XN05 精神安定药 XN05A 抗精神病药 XN05AA 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1014 氯丙嗪 口服常释剂型 第 58 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(1014) 氯丙嗪 注射剂 XN05AB 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1015 奋乃静 口服常释剂型 甲 ★(1015) 奋乃静 注射剂 甲 1016 三氟拉嗪 口服常释剂型 乙 1017 氟奋乃静 口服常释剂型 乙 ★(1017) 氟奋乃静 注射剂 乙 1018 癸氟奋乃静 注射剂 XN05AC 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1019 哌泊塞嗪 注射剂 XN05AD 丁酰苯衍生物 甲 1020 氟哌啶醇 口服常释剂型 甲 ★(1020) 氟哌啶醇 注射剂 乙 1021 氟哌利多 注射剂 XN05AE 吲哚衍生物 乙 1022 齐拉西酮 口服常释剂型 乙 ★(1022) 齐拉西酮 注射剂 限精神分裂症患者的急性激越症状 乙 1023 盐酸鲁拉西酮片 XN05AF 噻吨衍生物 乙 1024 氯普噻吨 口服常释剂型 乙 ★(1024) 氯普噻吨 注射剂 XN05AG 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1025 五氟利多 口服常释剂型 XN05AH 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 甲 1026 喹硫平 口服常释剂型 甲 1027 氯氮平 口服常释剂型 乙 1028 奥氮平 口服常释剂型 乙 ★(1027) 氯氮平 口腔崩解片 乙 ★(1028) 奥氮平 口腔崩解片 乙 ★(1026) 喹硫平 缓释控释剂型 XN05AL 苯甲酰胺类 甲 1029 舒必利 口服常释剂型 甲 ★(1029) 舒必利 注射剂 第 59 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1030 氨磺必利 口服常释剂型 乙 1031 硫必利 口服常释剂型 乙 ★(1031) 硫必利 注射剂 XN05AN 锂 甲 1032 碳酸锂 口服常释剂型 乙 ★(1032) 碳酸锂 缓释控释剂型 XN05AX 其他抗精神病药 甲 1033 阿立哌唑 口服常释剂型 甲 ★(1033) 阿立哌唑 口腔崩解片 乙 1034 利培酮 口服常释剂型 乙 ★(1034) 利培酮 口服液体剂 乙 ★(1034) 利培酮 口腔崩解片 乙 1035 帕利哌酮 缓释�释剂型 乙 ★(1035) 帕利哌酮 注射剂 乙 1036 哌罗匹隆 口服常释剂型 乙 1037 布南色林片 XN05B 抗焦虑药 XN05BA 苯二氮卓衍生物 甲 1038 阿普**** 口服常释剂型 甲 1039 地西泮 口服常释剂型 甲 ★(1039) 地西泮 注射剂 甲 1040 劳拉西泮 口服常释剂型 乙 1041 奥沙西泮 口服常释剂型 XN05BB 二苯甲烷衍生物 甲 1042 羟嗪 口服常释剂型 XN05BE 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1043 丁螺环酮 口服常释剂型 乙 1044 坦度螺酮 口服常释剂型 XN05C 催眠药和镇静药 XN05CA 巴比妥类的单方制剂 乙 1045 司可巴比妥 口服常释剂型 乙 1046 异戊巴比妥 注射剂 XN05CD 苯二氮?衍生物 第 60 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1047 艾司**** 口服常释剂型 甲 1048 咪达**** 注射剂 乙 ★(1048) 咪达**** 口服常释剂型 乙 1049 硝西泮 口服常释剂型 XN05CF 苯二氮?类相关药物 乙 1050 右佐匹克隆 口服常释剂型 乙 1051 扎来普隆 口服常释剂型 乙 1052 佐匹克隆 口服常释剂型 乙 1053 唑吡坦 口服常释剂型 XN05CM 其他催眠镇静剂 乙 1054 右美托咪定 注射剂 XN06 精神兴奋药 XN06A 抗抑郁药 XN06AA 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1055 阿米替林 口服常释剂型 甲 1056 丙米嗪 口服常释剂型 甲 ★(493) 多塞平 口服常释剂型 甲 1057 氯米帕明 口服常释剂型 甲 ★(1057) 氯米帕明 注射剂 乙 1058 马普替林 口服常释剂型 XN06AB 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 甲 1059 帕罗西汀 口服常释剂型 甲 1060 艾司西酞普兰 口服常释剂型 甲 1061 氟西汀 口服常释剂型 乙 1062 氟伏沙明 口服常释剂型 乙 1063 舍曲林 口服常释剂型 乙 1064 西酞普兰 口服常释剂型 乙 ★(1059) 帕罗西汀 肠溶缓释片 XN06AX 其他抗抑郁药 甲 1065 米氮平 口服常释剂型 甲 1066 文拉法辛 口服常释剂型 甲 ★(1066) 文拉法辛 缓释控释剂型 乙 1067 阿戈美拉汀 口服常释剂型 第 61 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1068 度洛西汀 口服常释剂型 乙 1069 米安色林 口服常释剂型 乙 1070 米那普仑 口服常释剂型 乙 1071 曲唑酮 口服常释剂型 乙 1072 瑞波西汀 口服常释剂型 XN06B 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1073 石杉碱甲 口服常释剂型 乙 1074 甲氯芬酯 口服常释剂型 乙 1075 咖啡因 注射剂 乙 1076 哌甲酯 口服常释剂型 乙 ★(1076) 哌甲酯 缓释控释剂型 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的患者 乙 ★(1076) 哌甲酯 注射剂 乙 1077 托莫西汀 口服常释剂型 XN06C 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1078 氟哌噻吨美利曲辛 口服常释剂型 XN06D 抗痴呆药 乙 1079 多奈哌齐 口服常释剂型 乙 ★(1079) 多奈哌齐 口腔崩解片 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1080 加兰他敏 口服常释剂型 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1081 卡巴拉汀 口服常释剂型 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 1082 美金刚 口服常释剂型 乙 ★(1082) 美金刚 口服溶液剂 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 乙 ★(1082) 盐酸美金刚缓释胶囊 乙 1083 利斯的明 贴剂 限明确诊断的阿尔茨海默病 乙 ★(1080) 加兰他敏 注射剂 XN07 其他神经系统药物 XN07A 拟副交感神经药 甲 1084 新斯的明 注射剂 甲 1085 溴吡斯的明 口服常释剂型 甲 1086 溴新斯的明 口服常释剂型 XN07B 用于成瘾疾病的药物 乙 1087 美沙酮 口服常释剂型 乙 ★(1087) 美沙酮 口服液体剂 第 62 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1088 纳曲酮 口服常释剂型 XN07C 抗眩晕药 甲 1089 倍他司汀 口服常释剂型 甲 1090 地芬尼多 口服常释剂型 甲 1091 氟桂利嗪 口服常释剂型 乙 ★(1089) 倍他司汀 注射剂 XN07X 其他神经系统药物 乙 1092 胞磷胆碱 口服常释剂型 乙 ★(1092) 胞磷胆碱(胞二磷胆碱) 注射剂 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超 过14天 乙 ★(1092) 胞磷胆碱氯化钠 注射剂 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超 过14天 乙 ★(1092) 胞磷胆碱葡萄糖 注射剂 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超 过14天 乙 1093 吡拉西坦 注射剂 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 乙 ★(1093) 吡拉西坦(乙酰胺吡咯烷酮) 口服常释剂型 乙 1094 谷维素 口服常释剂型 乙 1095 环轮宁 注射剂 乙 1096 利鲁唑 口服常释剂型 乙 1097 天麻素 口服常释剂型 乙 ★(1097) 天麻素 注射剂 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14 天 乙 1098 依达拉奉注射液 限肌萎缩侧索硬化(ALS) 乙 1099 依达拉奉氯化钠注射液 限肌萎缩侧索硬化(ALS) XP 抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 XP01 抗原虫药 XP01B 抗疟药 甲 1100 伯氨喹 口服常释剂型 甲 1101 蒿甲醚 口服常释剂型 甲 1102 奎宁 口服常释剂型 甲 1103 氯喹 口服常释剂型 甲 ★(1103) 氯喹 注射剂 甲 1104 青蒿素类药物 ◇ 第 63 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1105 乙胺嘧啶 口服常释剂型 乙 1106 咯萘啶 口服常释剂型 乙 ★(1106) 咯萘啶 注射剂 乙 1107 磺胺多辛乙胺嘧啶 口服常释剂型 乙 ★(1102) 奎宁 注射剂 乙 1108 哌喹 口服常释剂型 乙 1109 羟氯喹 口服常释剂型 XP01C 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1110 葡萄糖酸锑钠 注射剂 XP02 抗蠕虫药 XP02B 抗吸虫药 甲 1111 吡喹酮 口服常释剂型 XP02C 抗线虫药 甲 1112 阿苯达唑 口服常释剂型 甲 1113 甲苯咪唑 口服常释剂型 乙 1114 哌嗪 口服常释剂型 乙 ★(1114) 哌嗪 锭剂 乙 1115 双羟萘酸噻嘧啶 口服常释剂型 乙 ★(1115) 双羟萘酸噻嘧啶 颗粒剂 乙 ★(1115) 双羟萘酸噻嘧啶 栓剂 XP03 包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 乙 1116 克罗米通 软膏剂 XR 呼吸系统 XR01 鼻部制剂 XR01A 减轻充血药及其他鼻局部用药 XR01AA 单方拟交感神经药 甲 ★(301) 麻黄碱 滴鼻剂 乙 1117 羟甲唑啉 吸入剂 乙 ★(1117) 羟甲唑啉 滴鼻剂 乙 1118 赛洛唑啉 滴鼻剂 XR01AB 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1119 呋麻 滴鼻剂 XR01AC 不包括皮质激素的抗过敏药物 第 64 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1120 奥洛他定 口服常释剂型 乙 1121 氮䓬斯汀 吸入剂 乙 1122 色甘酸钠 滴鼻剂 乙 1123 左卡巴斯汀 吸入剂 乙 1124 色甘萘甲那敏 鼻用喷雾剂 XR01AD 皮质激素类 甲 ★(467) 倍氯米松 吸入剂 乙 1125 倍氯米松福莫特罗 气雾剂 乙 1126 布地奈德 吸入剂 乙 ★(477) 氟替卡松 吸入剂 乙 ★(473) 糠酸莫米松 吸入剂 乙 ★(476) 曲安奈德 吸入剂 XR03 用于阻塞性气道疾病的药物 XR03A 吸入的肾上腺素能类药 甲 1127 沙丁胺醇 吸入剂 乙 1128 布地奈德福莫特罗Ⅰ 布地奈德福莫特罗Ⅱ 吸入剂 乙 1129 福莫特罗 吸入剂 乙 1130 沙美特罗 吸入剂 乙 1131 沙美特罗替卡松 吸入剂 乙 1132 特布他林 吸入剂 乙 1133 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液 XR03B 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1134 异丙托溴铵 吸入剂 乙 1135 复方异丙托溴铵 吸入剂 乙 1136 噻托溴铵 吸入剂 乙 ★(1122) 色甘酸钠 吸入剂 XR03C 全身用肾上腺素类药 甲 1137 班布特罗 口服常释剂型 甲 ★(1127) 沙丁胺醇 口服常释剂型 甲 ★(1132) 特布他林 口服常释剂型 乙 ★(1137) 班布特罗 口服液体剂 乙 ★(1137) 班布特罗 颗粒剂 第 65 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1138 丙卡特罗 口服常释剂型 乙 ★(1138) 丙卡特罗 口服液体剂 乙 ★(1138) 丙卡特罗 颗粒剂 乙 1139 复方甲氧那明 口服常释剂型 乙 ★(1127) 沙丁胺醇 沙丁胺醇Ⅱ 缓释控释剂型 乙 ★(1127) 沙丁胺醇 注射剂 乙 ★(1132) 特布他林 注射剂 乙 1140 茚达特罗 粉雾剂 限二线用药 XR03D 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 XR03DA 黄嘌呤类 甲 1141 氨茶碱 口服常释剂型 甲 ★(1141) 氨茶碱 缓释控释剂型 甲 ★(1141) 氨茶碱 注射剂 甲 1142 茶碱 口服常释剂型 甲 ★(1142) 茶碱 茶碱Ⅱ 缓释控释剂型 乙 1143 多索茶碱 口服常释剂型 乙 ★(1143) 多索茶碱 注射剂 乙 1144 二羟丙茶碱 口服常释剂型 乙 ★(1144) 二羟丙茶碱 注射剂 XR03DC 白三烯受体拮抗剂 乙 1145 孟鲁司特 口服常释剂型 乙 ★(1145) 孟鲁司特 咀嚼片 乙 ★(1145) 孟鲁司特 颗粒剂 XR05 咳嗽和感冒制剂 XR05C 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1146 氨溴索 口服常释剂型 甲 1147 溴己新 口服常释剂型 甲 1148 羧甲司坦 口服常释剂型 乙 ★(1146) 氨溴索 口服液体剂 乙 1149 桉柠蒎 口服常释剂型 乙 ★(1146) 氨溴索 颗粒剂 第 66 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 ★(1146) 氨溴索 注射剂 乙 1150 福多司坦 口服常释剂型 乙 ★(1148) 羧甲司坦 口服液体剂 乙 ★(1147) 溴己新 注射剂 乙 1151 乙酰半胱氨酸 口服常释剂型 乙 ★(1151) 乙酰半胱氨酸 颗粒剂 乙 ★(1151) 乙酰半胱氨酸 吸入剂 乙 ★(1151) 乙酰半胱氨酸 泡腾片 限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病(COPD)患者 XR05D 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 ★(957) 可待因 口服常释剂型 甲 1152 喷托维林 口服常释剂型 乙 1153 二氧丙嗪 口服常释剂型 乙 1154 右美沙芬 口服常释剂型 乙 ★(1154) 右美沙芬 口服液体剂 乙 ★(1154) 右美沙芬 颗粒剂 乙 ★(1154) 右美沙芬 缓释混悬剂 XR05F 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1155 复方甘草 口服常释剂型 甲 ★(1155) 复方甘草 口服液体剂 XR05X 其他感冒制剂 乙 1156 缓解感冒症状的复方OTC制剂 ◇ XR06 全身用抗组胺药 甲 1157 苯海拉明 口服常释剂型 甲 ★(1157) 苯海拉明 注射剂 甲 1158 氯苯那敏 口服常释剂型 甲 1159 氯雷他定 口服常释剂型 甲 1160 赛庚啶 口服常释剂型 甲 1161 异丙嗪 注射剂 甲 ★(1161) 异丙嗪 口服常释剂型 甲 1162 小儿异丙嗪 口服常释剂型 乙 1163 阿伐斯汀 口服常释剂型 乙 1164 贝他斯汀 口服常释剂型 乙 1165 茶苯海明 口服常释剂型 第 67 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1166 地氯雷他定 口服常释剂型 乙 ★(1166) 地氯雷他定 口服液体剂 限儿童 乙 ★(1158) 氯苯那敏 注射剂 乙 ★(1159) 氯雷他定 口服液体剂 乙 1167 咪唑斯汀 缓释控释剂型 乙 1168 曲普利啶 口服常释剂型 乙 1169 去氯羟嗪 口服常释剂型 乙 1170 酮替芬 口服常释剂型 乙 ★(1170) 酮替芬 吸入剂 乙 1171 西替利嗪 口服常释剂型 乙 ★(1171) 西替利嗪 口服液体剂 限儿童 乙 1172 依巴斯汀 口服常释剂型 乙 1173 依美斯汀 缓释控释剂型 限二线用药 乙 1174 左西替利嗪 口服常释剂型 乙 ★(1174) 左西替利嗪 口服液体剂 限儿童 XR07 其他呼吸系统药物 甲 1175 贝美格 注射剂 甲 1176 洛贝林 注射剂 甲 1177 尼可刹米 注射剂 乙 1178 多沙普仑 注射剂 乙 1179 二甲弗林 注射剂 乙 1180 牛肺表面活性剂 注射剂 限新生儿 乙 1181 猪肺磷脂 注射剂 限新生儿 XS 感觉器官药物 XS01 眼科用药 XS01A 抗感染药 甲 ★(454) 阿昔洛韦 滴眼剂 甲 ★(483) 红霉素 眼膏剂 甲 ★(462) 金霉素 眼膏剂 甲 ★(703) 利巴韦林 滴眼剂 甲 ★(686) 利福平 滴眼剂 甲 ★(589) 氯霉素 滴眼剂 甲 1182 羟苄唑 滴眼剂 第 68 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 ★(649) 庆大霉素 滴眼剂 甲 ★(654) 左氧氟沙星 滴眼剂 乙 ★(678) 氟康唑 滴眼剂 乙 ★(706) 更昔洛韦 眼用凝胶剂 乙 ★(426) 环丙沙星 眼膏剂 乙 ★(426) 环丙沙星 滴眼剂 乙 1183 磺胺醋酰钠 滴眼剂 乙 ★(646) 林可霉素 滴眼剂 乙 1184 那他霉素 滴眼剂 乙 ★(480) 诺氟沙星 滴眼剂 乙 ★(651) 妥布霉素 眼膏剂 乙 ★(651) 妥布霉素 滴眼剂 乙 1185 氧氟沙星 眼膏剂 乙 ★(1185) 氧氟沙星 滴眼剂 乙 ★(654) 左氧氟沙星 眼用凝胶剂 乙 1186 加替沙星 滴眼剂 乙 ★(1186) 加替沙星 眼用凝胶剂 限二线用药 乙 ★(656) 莫西沙星 滴眼剂 XS01B 抗炎药 甲 ★(470) 地塞米松 滴眼剂 甲 ★(572) 可的松 眼膏剂 甲 ★(572) 可的松 滴眼剂 乙 ★(470) 地塞米松 植入剂 乙 1187 氟米龙 滴眼剂 乙 ★(573) 泼尼松龙 滴眼剂 乙 1188 普拉洛芬 滴眼剂 乙 1189 庆大霉素氟米龙 滴眼剂 乙 1190 双氯芬酸钠 滴眼剂 乙 1191 溴芬酸钠 滴眼剂 限眼部手术后炎症 乙 ★(879) 吲哚美辛 滴眼剂 XS01C 抗炎药与抗感染药的复方 乙 1192 妥布霉素地塞米松 眼膏剂 乙 ★(1192) 妥布霉素地塞米松 滴眼剂 第 69 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XS01E 抗青光眼制剂和缩瞳剂 甲 1193 毛果芸香碱 滴眼剂 甲 ★(1193) 毛果芸香碱 注射剂 甲 1194 噻吗洛尔 滴眼剂 甲 1195 乙酰唑胺 口服常释剂型 乙 1196 贝美前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 1197 倍他洛尔 滴眼剂 乙 1198 布林佐胺 滴眼剂 乙 1199 醋甲唑胺 口服常释剂型 乙 1200 卡替洛尔 滴眼剂 乙 1201 拉坦前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 ★(1193) 毛果芸香碱 口服常释剂型 乙 ★(1193) 毛果芸香碱 眼用凝胶剂 乙 1202 曲伏前列素 滴眼剂 限二线用药 乙 1203 溴莫尼定 滴眼剂 乙 1204 左布诺洛尔 滴眼剂 乙 1205 他氟前列素滴眼液 XS01F 散瞳药及睫状肌麻痹药 甲 ★(32) 阿托品 眼膏剂 甲 1206 托吡卡胺 滴眼剂 乙 ★(32) 阿托品 眼用凝胶剂 乙 1207 复方托吡卡胺 滴眼剂 XS01G 减充血药及抗过敏药 乙 ★(1120) 奥洛他定 滴眼剂 乙 ★(1121) 氮?斯汀 滴眼剂 乙 ★(1122) 色甘酸钠 滴眼剂 乙 ★(1170) 酮替芬 滴眼剂 乙 ★(1173) 依美斯汀 滴眼剂 乙 1208 吡嘧司特 滴眼剂 XS01H 局部麻醉药 乙 1209 奥布卡因 滴眼剂 XS01J 诊断用药 乙 1210 吲哚菁绿 注射剂 第 70 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1211 荧光素钠 注射剂 XS01K 手术****用药 乙 ★(933) 玻璃酸钠 滴眼剂 XS01X 其他眼科用药 甲 1212 普罗碘铵 注射剂 乙 ★(871) 环孢素 滴眼剂 乙 1213 羟苯磺酸 口服常释剂型 乙 ★(496) 他克莫司 滴眼剂 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 乙 1214 维生素A棕榈酸酯 眼用凝胶剂 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的 患者 乙 ★(442) 牛碱性成纤维细胞生长因子(重 组牛碱性成纤维细胞生长因子) 滴眼剂 乙 ★(442) 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 眼用凝胶剂 乙 ★(443) 人表皮生长因子[重组人表皮生 长因子(酵母)] 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 XS02 耳科用药 甲 ★(646) 林可霉素 滴耳剂 甲 ★(1185) 氧氟沙星 滴耳剂 乙 1215 洛美沙星 滴耳剂 乙 ★(654) 左氧氟沙星 滴耳剂 XS03 眼科和耳科制剂 乙 ★(426) 环丙沙星 滴耳剂 XV 其他 XV01 肠内营养剂 乙 1216 肠内营养剂(SP) 口服混悬剂 乙 1217 肠内营养剂(TP) 口服粉剂 乙 ★(1217) 肠内营养�(TP) 口服混悬剂 乙 ★(1217) 肠内营养剂(TP) 口服乳剂 乙 1218 肠内营养剂(TPF) 口服混悬剂 乙 ★(1218) 肠内营养剂(TPF) 乳剂 乙 1219 肠内营养剂(TPF-D) 口服混悬剂 限糖尿病患者 乙 ★(1219) 肠内营养剂(TPF-D) 乳剂 限糖尿病患者 乙 1220 肠内营养剂(TPF-DM) 口服混悬剂 限糖尿病患者 第 71 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 1221 肠内营养剂(TPF-FOS) 口服混悬剂 乙 1222 肠内营养剂(TPF-T) 乳剂 限肿瘤患者 乙 1223 肠内营养剂(TP-HE) 乳剂 乙 1224 肠内营养剂(TP-MCT) 口服混悬剂 乙 1225 肠内营养剂(TPSPA) 口服混悬剂 乙 1226 肠内营养剂Ⅱ(TP) 口服混悬剂 限呼吸系统疾病患者 乙 1227 肠内营养粉(AA) 口服粉剂 乙 1228 短肽型肠内营养剂 口服粉剂 乙 1229 整蛋白型肠内营养剂 口服粉剂 乙 1230 肠内营养粉(AA-PA) 口服粉剂 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿 XV02 其他营养剂 乙 1231 多种微量元素 多种微量元素Ⅰ 多种微量元素Ⅱ 注射剂 限配合肠外营养用 乙 1232 辅酶A 注射剂 限急救、抢救 乙 1233 辅酶Q10 注射剂 限急救、抢救 乙 1234 复方α-酮酸 口服常释剂型 乙 1235 环磷腺苷 注射剂 乙 ★(266) 葡萄糖 口服散剂 乙 1236 三磷酸腺苷 注射剂 限急救、抢救 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AB 解毒药 甲 1237 碘解磷定 注射剂 甲 1238 二巯丙醇 注射剂 甲 1239 二巯丙磺钠 注射剂 甲 1240 二巯丁二钠 注射剂 甲 1241 二巯丁二酸 口服常释剂型 甲 1242 氟马西尼 注射剂 甲 1243 硫代硫酸钠 注射剂 甲 1244 氯解磷定 注射剂 甲 1245 纳洛酮 注射剂 甲 1246 烯丙吗啡 注射剂 第 72 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1247 亚甲蓝 注射剂 甲 1248 亚硝酸钠 注射剂 甲 1249 亚硝酸异戊酯 吸入剂 甲 1250 依地酸钙钠 注射剂 甲 1251 乙酰胺 注射剂 甲 1252 鱼精蛋白 注射剂 乙 1253 复方氯解磷定 注射剂 乙 1254 戊乙奎醚 注射剂 乙 ★(1250) 依地酸钙钠 口服常释剂型 XV03AC 铁螯合剂 甲 1255 去铁胺 注射剂 乙 1256 地拉罗司 口服常释剂型 XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药 乙 1257 司维拉姆 口服常释剂型 乙 1258 碳酸镧 咀嚼片 限透析患者高磷血症。 XV03AF 抗肿瘤治疗用解毒药 甲 1259 亚叶酸钙 口服常释剂型 甲 ★(1259) 亚叶酸钙 注射剂 甲 ★(1259) 亚叶酸钙氯化钠 注射剂 乙 1260 美司钠(美司那) 注射剂 乙 1261 右丙亚胺(右雷佐生) 注射剂 限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据 XV04 诊断用药 XV04C 其他诊断试剂 甲 1262 结核菌素纯蛋白衍生物 注射剂 甲 1263 旧结核菌素 注射剂 XV08 造影剂 XV08A 碘化X射线造影剂 甲 1264 碘比醇 注射剂 甲 1265 碘佛醇 注射剂 甲 1266 碘海醇 注射剂 甲 1267 碘化油 注射剂 甲 1268 碘帕醇 注射剂 甲 1269 碘普罗胺 注射剂 第 73 页，共 74 页 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 1270 泛影葡胺 注射剂 乙 1271 罂粟乙碘油 注射剂 乙 1272 碘克沙醇 注射剂 乙 1273 碘美普尔 注射剂 乙 1274 泛影酸钠 注射剂 乙 1275 复方泛影葡胺 注射剂 XV08B 非碘化X射线造影剂 甲 1276 硫酸钡 硫酸钡Ⅰ型 硫酸钡Ⅱ型 口服液体剂 乙 ★(1276) 硫酸钡Ⅰ型 灌肠剂 XV08C 磁共振成像造影剂 甲 1277 钆双胺 注射剂 乙 1278 钆贝葡胺 注射剂 乙 1279 钆喷酸葡胺 注射剂 乙 1280 钆特酸葡胺 注射剂 乙 1281 钆特醇注射液 乙 1282 钆布醇注射液 XV08D 超声造影剂 乙 1283 六氟化硫微泡 注射剂 乙 1284 双重造影产气 颗粒剂 XV09 诊断用放射性药物 乙 1285 锝[99mTc]二巯丁二酸盐 注射剂 乙 1286 锝[99mTc]聚合白蛋白 注射剂 乙 1287 锝[99mTc]喷替酸盐 注射剂 乙 1288 锝[99mTc]双半胱氨酸 注射剂 乙 1289 锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐 注射剂 乙 1290 锝[99mTc]依替菲宁 注射剂 乙 1291 碘[125I]密封籽源 放射密封籽源 乙 1292 碘[131I]化钠 口服溶液剂 乙 1293 氯化锶[89Sr] 注射剂 第 74 页，共 74 页
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